Неантибактериальная терапия и профилактика острого и рецидивирующего цистита: существующие варианты и перспективы
С.С. Красняк
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Инфекции мочевыводящих путей были впервые задокументирована в Египте в 1550 г. до н.э. и до сих пор рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (рИМП) у взрослых женщин является одной из наиболее распространенных бактериальных инфекций на планете [1]. Бактерии из влагалища или фекалий заселяют периуретральную область, затем мочевой пузырь, вызывая симптомы цистита. Риск инфицирования мочевыводящих путей (ИМП) в течение жизни у взрослых женщин составляет около 40%, а заболеваемость достигает пика на третьем и девятом десятилетиях. Ежегодная заболеваемость однократным эпизодом ИМП составляет 3%, причем до 44% из этих женщин переносят рецидив в течение 1 года [2,3].
Хотя рецидивирующие ИМП, как правило, не угрожают жизни, высокая заболеваемость значительно увеличивает расходы на медицинское обслуживание и оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов [4].
Диагностика и лечение ИМП в мире обходятся в несколько миллиардов долларов в год, из них только в Соединенных Штатах — около 2 миллиардов долларов в год [5].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Текущая обзорная статья была нацелена на описание перспективных терапевтических стратегий для лечения и профилактики ИМП. С этой целью были исследованы различные базы данных, в том числе Google Scholar, база данных Cochrane, PubMed и т. д. Поиск проводился по ключевым словам «профилактика», «рецидивирующие инфекции мочевых путей», «D-манноза», «проантоцианидины», «арбутин». Было проанализировано более 50 наиболее интересных и значимых статей.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Этиология и патогенез
Основным возбудителем неосложненных инфекций мочевыводящих путей (НИМП) является уропатогенная E. coli, выявляемая у 65-90% пациентов. Реже возбудителями ИМП могут быть S. saprophyticus, P. mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae.
Важным фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других представителей семейства Enterobacteriaceae является способность к адгезии уроэпителию с помощью особых биомолекул – адгезинов – фимбрий типа S, L, пили 1 типа, О- и К, антигены полисахаридной капсулы микроба, а также РАР-пили (pyelonephritis-associated P pili) и адгезина FimH (рис. 1). Проникновение уропатогенов в мочевыводящие пути происходит восходящим, реже – нисходящим (гематогенным) путем. Спектр возбудителей гематогенных ИМП ограничен и представлен обычно относительно редкими микроорганизмами, такими как S. aureus, Candida, Mycobacterium tuberculosis.
Рис. 1. E.coli: слева – сканирующая электронная микроскопия; справа – трансмисионная электронная мироскопия, видны нитевидные фимбрии (F – пили, P – жгутики)
Fig. 1. E.coli: on the left — scanning electron microscopy; on the right — transmission electron microscopy, filamentous fimbriae visible. (F — pili, P — flagella)
Факторы риска рецидифирующей ИМП
Факторы риска рецидивирующей ИМП различаются у женщин в репродуктивном возрасте и в постменопаузе. У женщин репродуктивного возраста преобладают поведенческие факторы риска, такие как частота половых актов, смена полового партнера, использование спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции [6– 9]. Было обнаружено, что все эти факторы риска усиливают вагинальную и уретральную колонизацию кишечной палочкой [9]. В одном из хорошо обоснованных исследований типа «случай-контроль» женщин в возрасте 18–30 лет с рецидивирующими ИМП сравнивали с женщинами, у которых не было ИМП в анамнезе [10].
Первые в десять раз чаще имели сексуальные контакты более девяти раз в месяц в предыдущем году, почти в два раза чаще использовали спермициды в предыдущем году и сообщали о большем количестве сексуальных партнеров. Не поведенческие факторы риска, такие как материнская история ИМП, предыдущий случай ИМП в возрасте младше 15 лет и более короткое расстояние между уретрой и анусом, позволяют предположить, что генетика и анатомия таза также играют важную роль [8,11]. Кроме того, недавнее ретроспективное исследование показало, что у женщин в пременопаузе с рецидивирующими ИМП также значительно ниже уровень 25-гидроксивитамина D, что свидетельствует о его дефиците [12].
Для женщин в постменопаузе факторы риска заметно различаются и включают дефицит эстрогена, цистоцеле, урогенитальные операции в анамнезе, большой объем остаточной мочи и предшествующую ИМП [9]. Эти женщины также имеют относительное истощение уровня лактобацилл во влагалище и увеличение доли кишечной палочки по сравнению с женщинами в репродуктивном возрасте. Это возрастное изменение нормальной микрофлоры влагалища, особенно потеря лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, может предрасполагать женщин к колонизации кишечной палочкой во время полового акт, а также к ИМП [13,14].
Профилактика ИМП
Антибактериальная профилактика
Профилактическое лечение рИПМ длительными курсами антимикробной терапии с низкими дозами является стандартной практикой, и крупнейший мета-анализ, проведенный Кокрановским сотрудничеством, показывает, что это снижает частоту рецидивов до 80% [15]. Это исследование, посвященное изучению эффективности профилактического применения антибиотиков, выявил снижение симптоматической ИМП на 85% по сравнению с плацебо (ОР 0,15, 95% ДИ от 0,08 до 0,28). Данный мета-анализ включал 19 исследований с информацией об исходах у 1120 женщин. Авторы пришли к выводу, что непрерывная антибиотикопрофилактика в течение 6–12 месяцев снижает частоту ИМП во время профилактики по сравнению с плацебо. Однако в группе, получавшей антибиотики, было выявлено больше побочных эффектов, включая вагинальный и оральный кандидоз и желудочно-кишечные симптомы. Только два исследования показали, что при последующем наблюдении частота симптоматических ИМП после применения антибиотиков для лечения была такого же уровня, как у женщин, получавших плацебо. Это, однако, предполагает, что преимущества антибиотиков не сохраняются после прекращения лечения.
Вместе с тем, широкое и неадекватное применение антибиотиков являются основной движущей силой в развитии устойчивости к антибиотикам и могут привести к устойчивости не только микроорганизмов-возбудителей рИПМ, но и комменсальной флоры [16]. Предыдущие рандомизированные исследования продемонстрировали трехкратное увеличение частоты резистентности к противомикробным препаратам по сравнению с плацебо. Несколько исследований подтвердили появление резистентных организмов в фекальном резервуаре и моче у женщин, которые принимают пролонгированные антибиотики [17,18]. Наблюдаемая картина резистентности ограничивалась не только назначенным антибиотиком, но и целым рядом других антибиотиков, обычно используемых для лечения симптоматической ИМП. Кроме того, обнаружение резистентных микроорганизмов может произойти уже после нескольких недель профилактической антибиотикотерапии [18].
Использование эффективных стратегий профилактики ИМП без антибиотиков снизит риск появления у пациентов резистентных микроорганизмов и последующей трудно поддающейся лечению клинической инфекции, вызванных этими бактериями. Частота мультимикробной резистентности к противомикробным препаратам у женщин в постменопаузе, страдающих от рИПМ, составляет около 25%, и было показано, что она увеличивается до более чем 80% после пролонгированных антибиотиков [5].
Целесообразность использования профилактических методов лечения рИМП без антибиотиков была подчеркнута в недавних руководствах Великобритании, Европы и США по сокращению «побочного ущерба» от использования антибиотиков путем минимизации риска развития резистентности [19]. Лидеры мнений на страновом и на международном уровне включают это в рекомендации по предотвращению избыточного применения антибиотиков и разумном назначение антибиотиков в качестве ключевых компонентов планов действий и стратегий по снижению устойчивости к противомикробным препаратам [20]. Безусловно необходимы тщательно спланированные научные исследования, обеспечивающие надежные доказательства, по крайней мере, эквивалентной эффективности неантибиотического лечения, для того, чтобы дополнительно информировать авторов рекомендаций и политиков и обосновывать рекомендации по альтернативным методам лечения, избегая длительного применения антибиотиков.
Изменения образа жизни
Пациенток следует обучать и информировать о поведенческих факторах риска рецидивирующих ИМП, таких как сексуальная активность [21]. Аналогично, женщинам в пременопаузе, применяющим спермициды или вагинальные диафрагмы, должны быть предложены альтернативные формы контрацепции [22]. Следует отметить, что в ряде исследований не удалось выявить какуюлибо связь между рецидивирующими ИМП и особенностями мочеиспускания до или после полового акта, частотой мочеиспускания, привычками отсроченного мочеиспускания, схемами интимной гиигены, спринцеванием, использованием гидромассажных ванн, жемчужных ванн, индексом массы тела (ИМТ), использования плотной одежды, типа нижнего белья, ездой на велосипеде и объемом потребляемой жидкости [8,10]. Следовательно, пациенты должны быть проинформированы о таких мифах.
Пищевые привычки
Исследователи обнаружили, что некоторые диетические факторы также связаны с пониженным риском ИМП, включая количество потребляемого свежего сока, особенно ягодного сока. В одном из интервенционных исследований было показано, что частое употребление свежих соков, особенно ягодных соков, и кисломолочных продуктов, содержащих пробиотические бактерии, было связано со сниженным риском рецидива ИМП: отношение рисков (ОР) возникновения ИМП составляло 0,66 (95% ДИ: 0,48 — 0,92) для 0,2 л свежего сока. При этом употребление ягодного сока по сравнению с другими соками дает ОР 0,28 (95% ДИ: 0,14 — 0,56). Употребление кисломолочных продуктов 3 раза в неделю и более дало ОР 0,21 (95% ДИ: 0,06 — 0,66) относительно потребления
Источник
Лечение минеральными водами
В КМВ более 60 источников используется повседневно для лечебных целей. Остальные источники находятся в резерве или в стадии разведки и детального изучения.
Минеральные воды имеют в своем составе различные химические вещества, газы в растворенном (ионном) состоянии, а также соли радиоактивных веществ. Различаются они и по степени минерализации (содержанию солей).
Подавляющее большинство источников курортов Кавказских Минеральных Вод относится к группе среднеминерализованных (от 1 до 10 г/л). Они имеют в своем составе различные соли, часть которых находится в состоянии электролитической диссоциации, то есть некоторые молекулы этих солей распались на ионы с определенным электрическим зарядом: положительным (катионы) и отрицательным (анионы). Качество и свойство воды зависит от меняющихся соотношений между катионами, анионами и молекулами.
Внутреннее применение вод. Основным и главным лечебным средством на бальнеологических курортах является прием минеральной воды внутрь.
Железноводские минеральные воды принадлежат к углекислым гидрокароонатно-сулыратни-натриево-кальциевым. Из всех 18 действующих источников при урологических заболеваниях для питья применяются воды Смирновских № 1 и 2, имени Семашко, Владимирского, буровой № 54, Славяиовского, Кегамовского и Лермонтовского.
При оксалурии и оксалатных камнях, уратурии и уратных камнях, при хронических воспалительных заболеваниях мочевых органов: пиелонефритах на почве мочекаменных диатезов и камней, циститах, пиелоцисти-тах — назначается минеральная вода Смирновского источника № 1, имени Семашко, Славяиовского и Лермонтовского.
При обменной фосфатурии и фосфатных камнях, кроме Смирновских, назначаются минеральные воды Владимирского, буровой № 54 и Кегамовского источников.
В Ессентуках для питья при урологических заболеваниях применяется слабоминерализованная вода источника № 20, Имея в своем составе ионы магния и кальция, она действует болеутоляюще, мочегонно, улучшает минеральный обмен веществ, а поэтому с успехом применяется при мочекаменных диатезах (уратурии, оксалурии), подагре, пиелонефритах, циститах, цисто-пиелонефритах, мочекаменной болезни, а также с целью удаления песка и мелких камней. Будучи маломинерализованной, она эффективно применяется при пиелонефритах на почве мочевых диатезов и камней, так как не раздражает тканей почки.
Воды ессентукских минеральных источников № 4 и 17 имеют более высокую минерализацию и вследствие наличия в них бикарбонатных ионов и в избытке свободной углекислоты производят ощелачивание мочи. Поэтому они успешно применяются при циститах, пиелонефритах с кислой реакцией мочи, а также при мочекислом диатезе (уратурии) без наличия камней и воспалительных процессов в тканях почки. Назначается до 2—3 стаканов в сутки.
Воды источников № 4 и 17 могут назначаться для лечения затяжных циститов и пиелонефритов, по методу сменной реакции мочи. При этом способе создаются неблагоприятные условия для размножения микробов, и в особенности кишечной палочки, которая является часто причиной хронических воспалительных процессов мочевх органов. Можно рекомендовать следующую методику питься.
В течение 2-3 дней назначается источик 17 или 4 по литру в день; после перехода кислой реакции мочи в щелочную минеральная вода отменяется, и в течение 2—3 дней назначается кислая диета (мясная), соляная кислота, уротропин. Такое сменное лечение повторяется несколько раз за период курортного лечения, и стойко кислая реакция мочи переходит в щелочную.
В Пятигорске для питья при урологических заболеваниях применяется минеральная вода теплых пятигорских нарзанов. Она содержит углекислоту и соли кальция. Теплые пятигорские нарзаны, принимаемые после еды, влияют резко диуретически.
При мочекаменной болезни и мочекаменных диатезах назначаются источник № 7 имени Павлова, Красноармейский № 1, источник № 2 Лермонтовский.
При пиелонефритах, циститах назначается источник № 7 имени Павлова и Красноармейский № 1.
В Кисловодске для питья при урологических заболеваниях применяется минеральная вода источников доломитного и сульфатного нарзанов (содержат ионы магния и кальция).
При урологических заболеваниях, возникающих на почве нарушения обмена веществ, а также при циститах и пиелонефритах инфекционного происхождения применяется доломитный нарзан. Принимаемый натощак и на высоте пищеварения он оказывает мочегонное действие, причем в последнем случае мочевыделение бывает особенно обильным.
При мочекислом диатезе (уратурии), подагре, пиелонефритах и циститах рекомендуется пить натуральный доломитный нарзан по 1 стакану 4—5 раз в день за один час до еды и через 2,5 часа после приема пищи.
Методика питьевого лечения зависит от индивидуальных особенностей организма больного.
Количество минеральной воды для приема внутрь устанавливается в зависимости от функциональной способности почек и состояния сердечно-сосудистой системы. В среднем назначается по 1—2 стакана за 30—60 минут до еды (в зависимости от степени кислотности желудочного сока). Максимальной дозой приема минеральной воды считают 1,2 литра в сутки, но это количество может быть увеличено лечащим врачом при малых мочеточниковых камнях, могущих отойти самостоятельно под действием мочегонного эффекта.
Пить минеральную воду рекомендуется у источника, так как даже при кратковременном стоянии она теряет часть своих физико-химических свойств. В зависимости от температуры воды и характера основного или сопутствующих заболеваний врач рекомендует пить ее медленно, смакуя или залпом.
Больным с двусторонними камнями почек или с одной почкой надо строго выполнять питьевой режим, назначенный лечащим врачом, так как здесь излишняя водная нагрузка нежелательна.
Для изгнания мочеточниковых камней может применяться методика «водных нагрузок» или так называемых «водных ударов». Это назначение возможно при твердой уверенности, что местоположение, форма и величина камня не будет препятствовать самопроизвольному его отхождению. Учитывается и функциональная способность почек и состояние сердечно-сосудистой системы.
Методика «водного удара» заключается в следующем: утром больной получает препараты, снимающие спазм мускулатуры мочеточника (платифиллин, папаверин, атропин), затем выпивает в течение 15—20 минут 1,5 литра минеральной или водопроводной воды и выполняет подвижные гимнастические упражнения в течение часа (прыжки, подскоки, быстрое схождение по лестнице и т. п.). Для сотрясения тела можно использовать транспорт, едущий по неровной дороге. Через два часа после этой процедуры больной принимает ту же дозу противоспазматических медикаментов.
Механизм действия минеральных вод при внутреннем их применении довольно сложен. Вода приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой желудка и кишечника, где заложены нервные окончания, передающие импульсы в различные отделы центральной нервной системы. Кроме того, всасываясь в пищеварительном тракте, минеральные воды поступают в лимфу и кровь, которые разносят ее составные части по всему организму. В результате этого развиваются комплексные ответные реакции, что выражается определенными сдвигами в деятельности различных органов (печени, почек, желез внутренней секреции) и процессах обмена.
Взаимосвязь органов и систем позволяет распространить лечебное воздействие минеральной воды на весь организм. Это способствует нормализации болезненного процесса в определенном органе. Создаются лучшие условия для освобождения организма от накопившихся в нем конечных продуктов обмена веществ, улучшается жизнедеятельность клеток и тканей. При этом важным еще является и выравнивание кислотно-щелочного равновесия, что имеет существенное значение при расстройствах минерального обмена, наблюдающегося при мочевых диатезах (уратурии, фосфатурии и оксалурии).
С физико-химической точки зрения минеральные воды представляют собой растворы солей и газов; первые относятся к сильным электролитам и целиком распадаются на ионы.
Химический состав минеральных вод оказывает важнейшее лечебное воздействие на организм больного. Главная ценность вод состоит в том, что они являются кальциевыми, то есть содержат в своем составе катионы кальция. Кальций резко повышает мочеотделение. Он как бы промывает ткани, удаляя из них минеральные вещества, в частности хлориды и продукты азотистого обмена, и обезвоживает их. Удаление хлоридов, то есть поваренной соли, устраняет задержку в организме воды, оказывая хлорогонно-водогонное действие.
Особенности диуреза в присутствии ионов кальция состоят в том, что выделяемая моча имеет низкий удельный вес (уменьшается концентрация солей). Кальций оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие при заболеваниях мочевыводящих путей. Кроме того, он способствует остановке крови при гематурии и повышает растворимость мочевой кислоты и ее солей при уратурии. Кальций минеральных вод образует в кишечнике нерастворимые фосфаты и карбонаты, что способствует окислению мочи вследствие уменьшения выхода в нее солей фосфорной кислоты. Это важно при фосфатурии.
Углекислота минеральных вод (С02) способствует их быстрому всасыванию и усилению диуреза.
Ионы калия усиливают сокращение гладких мышц, мочевыводящих путей (почечная лоханка, мочеточник) и способствуют отхождению песка и продвижению мелких камней.
Сульфатный анион и хлоранион, выделяясь почками в виде нейтральных солей, делают реакцию мочи менее щелочной (важно при фосфатурии и инфекции мочевых путей). В минеральных водах содержаться еще ионы брома, йода, фтора, магния, лития, которые так же оказывают положительное влияние на организм. Ионы магния и лития препятствуют выпалению в осадок солей при мочекаменных диатезах (оксалурит, уратурия).
Минеральные воды, повышая растворимость солей в моче, устраняют одно из условия камнеобразования или дальнейший рост камней.
Усиленный диурез (выделение большого количества воды) способствует вымыванию из мочевых путей слизи, микроорганизмов, мелкого песка, небольших камней.
Источник
