Можно ли ботокс разбавить водой для инъекций

Действие и эффект от ботокса. Сколько держится.

Ботоксом называется препарат на основе нейротоксина ботулизма типа А, который производится компанией Allergan (США). Также этим словом называют все аналоги препарата. Процедура инъекционного введении ботулотоксина приобрела популярность в конце прошлого века и с тех пор остается самой востребованной омолаживающей безоперационной методикой.

Ботулотоксин: что это и как он помогает в борьбе с морщинами?

Эффект ботокса достигается за счет за счет нейротоксина ботулизма типа А. Он является одним из самых опасных в мире ядов, однако в косметологии используются столь микроскопические дозы вещества, что контролировать его действие и получать позитивный результат совсем несложно для профессионала.

Естественно, ботулотоксин не применяется в косметологии в чистом виде. Предварительно его стабилизируют и очищают от белковых примесей в лабораторных условиях.

Действие ботокса таково: с инъекцией он попадает в мышцу, блокируя передачу нервных импульсов в ней. В итоге мышца расслабляется, останавливается ее сокращение и как результат кожа, прилегающая к ней, разглаживается.

Показания к использованию ботокса

Ботулотоксин способен разгладить морщины практически в любой зоне лица. Однако наибольший эффект ботокс показывает в его верхней трети. Так, препарат позволяет избавиться от:

• горизонтальных и вертикальных морщин на лбу и в межбровье;
• морщинок вокруг глаз (т.н. «гусиных лапок»);
• складок на спинке носа;
• так называемых «морщин марионетки» – губоподбородочных складок;
• тяжей на шее.

Также высококлассными специалистами ботокс используется для:

• коррекции формы бровей, их расположения по высоте;
• сужения крыльев носа и поднятия его кончика;
• поднятия опущенных уголков губ;
• визуального удлинения подбородка;
• коррекции асимметрии лица, возникшей за счет блефароспазмов и прочих спастических эффектов.

Также нередко ботулотоксин колют в стопы, ладони и подмышечные впадины, чтобы уменьшить потоотделение. Такая процедура показана людям с гипергидрозом, однако часто ее используют в преддверии лета и здоровые пациенты.

Алгоритм процедуры

Очень важно, чтобы инъекции ботулотоксина осуществлял квалифицированный косметолог или пластический хирург. Обращение с этим достаточно опасным препаратом требует опыта и специального обучения. Правильный объем препарата и точки инъекций – это залог хорошего эффекта от ботокса. На этом этапе просто нельзя допускать ошибок. В противном случае пациенту придется заплатить испорченным лицом на несколько месяцев в лучшем случае или серьезными проблемами со здоровьем в худшем.

Сама процедура проводится в несколько этапов:

1. Очищение. Нужно очень тщательно очистить кожу от косметики, частичек пыли и т.п., которые могут попасть в ранки от инъекций и спровоцировать серьезные проблемы.

2. Маркировка и обезболивание. Врач помечает на лице точки, в которые будет вводиться препарат, и обрабатывает их местным анестетиком. Несмотря на то, что игла на шприце очень тонкая и дозы препарата минимальны, колоть ботокс больно, особенно в чувствительные зоны возле губ и глаз. Однако с использованием хорошего анестетика болезненность процедуры значительно снизится.

3. Подготовка инструментов и препарата. Ждать, пока подействует анестетик, приходится до получаса. За это время врач подготавливает препарат – открывает упаковку, разводит физраствором, готовит шприцы (один или несколько в зависимости от количества обрабатываемых зон лица).

4. Инъекции. Далее собственно вводятся определенные заранее дозы препарата в помеченные на втором этапе точки. Пациенту нужно помочь врачу на этом этапе, хмурясь или иным способом напрягая мимические мышцы.

5. Антисептическая обработка. После того как все инъекции введены, врач обрабатывает кожу хлоргексидином и прикладывает к ней холодный компресс, которые поможет снизить выраженность отеков и гематом, которые появятся обязательно.

Особо сложной реабилитации процедура не требует. Нужно только:

• в первые часы – не принимать горизонтального положения, напрягать мимические мышцы для равномерного распределения препарата в тканях;
• в первые дни – не тереть места уколов, не пользоваться косметикой и уходовыми средствами, не подвергать кожу воздействию ультрафиолета;
• в первые недели – не посещать спортзал, сауну или бассейн, не употреблять алкоголь и другие продукты, задерживающие воду.

Когда начинает действовать и сколько держится ботокс?

Уже спустя пару часов после проведения процедуры заметен первый результат. Через несколько дней эффект хорошо виден визуально. На формирование окончательного результата потребуется около 2 недель.

Если он достаточен и устраивает и косметолога, и пациента, то больше манипуляций не проводится. В противном случае, например, при возникновении незначительной асимметрии, проводят сеанс коррекции маленькой дозой ботулотоксина.

4-6 месяцев – это то время, сколько может держаться ботокс. Постепенно на протяжении этого периода мышечные и нервные волокна восстанавливаются. Спустя полгода после инъекций процедуру можно полностью повторить.

Примечательно, что несколько курсов уколов ботокса способны повысить толерантность пациента к ботулотоксину. А значит, последующие процедуры потребуют большее количество препарата, и действовать он будет в 1,5-2 раза меньше по времени.

Как правило, толерантность повышается в том случае, если ботокс вводился чаще, чем раз в 4 месяца. Вернуть чувствительность организма возможно. Для этого следует сделать перерыв с уколами на срок, не менее 1 года.

Сочетаемость ботокса с другими процедурами

Как показывает практика, значительно повышается эффект от инъекций ботулотоксина, если сочетать его с препаратами с гиалуроновой кислотой. Так, сначала мимические морщины корректируются ботоксом, после чего остальные неровности лица устраняются филлерами. Кстати, обе процедуры можно провести в рамках одного сеанса. Однако для этого требуется очень высокая квалификация врача-косметолога.

За месяц до инъекций и на такой же срок после них следует отказаться от любых агрессивных процедур, таких как пилинги и пластические операции.

Значительно снизить эффект ботулинотерапии способны аппаратные методики, восстанавливающие связи мышечных волокон с нервными окончаниями, типа магнитотерапии, микротоков, гальванотерапии, ультразвуковой терапии или электростимуляции.

Источник

Принципы восстановления ботулотоксина типа А: «стандартные» разведения или персонализированный подход?

При проведении ботулинотерапии врачи, не обладающие значительными опытом в данной области, часто пользуются «стандартными» разведениями препаратов. В большинстве случаев это оправдано, однако время от времени встречаются препараты с высокой специфической активностью (она указана в паспорте к каждой партии). Соответственно, в этих случаях для восстановления (разведения) ботулотоксина следует использовать другой подход, о котором и пойдет речь в данной статье. В качестве примера был взят ботулотоксин типа А препарата Релатокс®.

Ключевые слова: ботулинотерапия, восстановление ботулотоксина, разведение ботулотоксина, ботулотоксин типа А, Релатокс®

В современной косметологии применение препаратов ботулинического токсина является одним из самых распространенных и востребованных методов эстетической коррекции. Популярность данного метода вполне объяснима: процедура не требует от пациента серьезной подготовки, легко переносится, занимает минимум времени, дает показательный и достаточно пролонгированный во времени результат. Опытный врач, как художник, с помощью данной процедуры не только «стирает» нежелательные морщины с лица пациента, но и изменяет форму бровей, приподнимает уголки губ, сохраняет индивидуальную мимику.

«Классические» подходы восстановления (разведения) ботулинического токсина не учитывают возможные колебания специфической активности каждой конкретной партии препарата, а также особенности работы с пациентами, имеющими анатомические ограничения. Поэтому врачи, не обладающие значительным клиническим опытом работы с ботулотоксином, сталкиваются с тем, что результаты проведенных ими процедур могут иметь нежелательные эффекты. И только с накоплением практического опыта приходит удовлетворенность эстетическими результатами работы.

Врач, использующий в своей практике ботулотоксины, должен обладать знаниями в смежных областях медицины. При этом огромное значение имеет тщательность сбора анамнеза, знание особенностей строения и топографии мышц, точность определения точек инъецирования, подбор адекватной дозы препарата на точку введения и зону в целом.

Принципы восстановления ботулинического токсина

На протяжении многих лет вопрос о диффузионных свойствах препаратов ботулотоксина остается актуальным и подвергается многочисленным дискуссиям, поскольку возникновение нежелательных явлений в большинстве случаев связано с распространением препарата за пределы целевой зоны. диффузионный потенциал, а также «миграционная » способность различных типов ботулинического токсина зависят от ряда факторов: размера и структуры молекулы [1], подтипа токсина [2], объема растворителя [3], протеиновой нагрузки и состава эксципиентов [4] (вспомогательных веществ), а также от свойств мышц и зоны инъекций [5]. При этом необходимо разделять такие понятия, как распространение, диссоциация и диффузия ботулотоксина.

Распространение раствора восстановленного ботулотоксина — это одномоментный физический процесс распределения в тканях жидкой фракции. данный параметр зависит от плотности и анатомогистологической структуры ткани, архитектоники мышечного волокна и его пространственно-функциональных связей с окружающими структурами, объема раствора, глубины введения, диаметра иглы, силы давления на поршень шприца при введении препарата [6–8].

Диссоциация нейротоксин-ассоциированных белков от ботулотоксина 150 кда и высвобождение нейротоксина в раствор происходит во флаконе в течение 1 мин после его восстановления 0,9% раствором хлорида натрия (рН около 7) [9, 10].

Диффузия молекул ботулотоксина из раствора в окружающую ткань — это процесс взаимного проникновения молекул одного вещества между молекулами другого, приводящий к самопроизвольному выравниванию их концентраций по всему занимаемому объему [11]. При этом перенос вещества происходит из области с высокой концентрацией в область с низкой концентрацией (вдоль вектора градиента концентрации). данный показатель зависит не только от концентрации (отношения количества единиц ботулотоксина к объему раствора), но и от состава эксципиента. для введения одного и того же количества единиц ботулотоксина возможно использование б.льшего объема менее концентрированного раствора (распространение будет шире, а диффузия — меньше) или небольшого объема более концентрированного раствора (распространение меньше, но диффузия — больше) [12].

В многочисленных зарубежных исследованиях установлено, что увеличение объема растворителя приводит к расширению зоны миорелаксации [13, 14], поэтому клинический эффект зависит не только от дозы (количества единиц) ботулотоксина, но и от объема вводимого раствора. С одной стороны, несомненное преимущество увеличения объема растворителя — это б.льшая площадь распространения раствора, что дает хороший результат при коррекции протяженных мышц, например m. occipitofrontalis или m. platysma, а также при лечении гипергидроза. Но с другой стороны, это может приводить к нежелательным последствиям из-за увеличения ареала действия препарата и его проникновения в соседние нецелевые зоны. В косметологии существует негласное правило: «Чем меньше зона действия ботулотоксина, тем более безопасно его применение и прогнозируем результат». Основные сложности при проведении ботулинотерапии возникают при работе со следующими группами пациентов (см. рисунок):

• возраст старше 55 лет; наличие признаков выраженного гравитационного птоза;
• склонность к отекам (пастозность, «рыхлая» подкожная жировая клетчатка); избыток кожи в области верхнего (дерматохалязис) и/или нижнего века;
• грыжевые образования в области нижнего века, а также визуализирующиеся «малярные мешки» (наличие суборбитально-малярного комплекса);
• азиатский тип лица;
• блефаропластика в анамнезе;
• анатомические особенности (выступающее надбровье, узкий лоб, широкая переносица, низко расположенные брови).

Учет анатомических ограничений является залогом безопасного применения ботулотоксина. для получения контролируемого и прогнозируемого результата при работе с пациентами, входящими в группу риска возникновения нежелательных явлений ботулинотерапии, необходим персонализированный подход к приготовлению раствора ботулотоксина.

«Нестандартное» восстановление препарата релатокс®

Препарат Релатокс® (ФгУП НПО «Микроген» Минздрава России) — это ботулотоксин типа А, который применяется для лечения блефароспазма и мимических морщин верхней, средней и нижней трети лица (рег. удостоверение № лП-001593, лицензия № 12226 лС-П от 19.02.2013). лекарственная форма представляет собой лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения. Один флакон содержит комплекс ботулинического токсина типа А с гемагглютинином в дозе 50 или 100 ед, желатин — 6 мг и мальтозу — 12 мг.

Согласно данным литературы, возможно применение ботулотоксина в диапазоне от 1- до 10-кратного разведения [15]. Краткие рекомендации по восстановлению препарата Релатокс® представлены в табл. 1 [16].

Препарат Релатокс® растворяют, вводя во флакон 0,9% раствор хлорида натрия для инъекций. Объем растворителя зависит от области коррекции, желаемой степени распространения и диффузии препарата — обычно для мимических морщин рекомендуется использовать разведения от 1 до 2,5 мл на 100 ед ботулотоксина. «Стандартным» разведением препарата Релатокс® считается 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия для флакона 50 ед и 2 мл — для флакона 100 ед.

ТАБЛИЦА 1.

Восстановление препарата Релатокс® 50 ЕД и 100 ЕД, получаемое при введении различных объемов растворителя
Объем растворителя (мл)	Полученная доза (ЕД на 0,1 мл)
	Флакон 100 ЕД	Флакон50 ЕД
0,5	—	10
1	10	5
2	5	2,5
2,5	4	2
4	2,5	1,25
8	1,25	—

При работе с любым ботулотоксином необходимо обращать внимание на его специфическую активность, указанную в паспорте к конкретной партии препарата, где также отмечена серия и количество выпущенных флаконов. В данном документе в графе «Результаты анализа ОБТК (ОКК)» указано числовое значение активности препарата в одном флаконе.

если специфическая активность колеблется в районе 10–15% (т.е. ±10–15 ед), то дополнительного изменения объема растворителя, отличного от «стандартного » разведения, не требуется (при этом пациент не должен иметь анатомических особенностей и/или входить в группу риска возникновения нежелательных явлений ботулинотерапии).

Однако у препарата Релатокс® специфическая активность находится в диапазоне 100 ± 30 ед (50 ± 15 ед). Соответственно, в данном случае от «стандартного» разведения в виде 2 мл 0,9% хлорида натрия следует отказаться, а объем восстанавливающего раствора нужно вычислить путем составления пропорции. Так, если мы выбираем для работы шприц U-100 объемом 1 мл с 50 делениями (с оранжевой крышечкой), то для получения соотношения «1 деление = 1 ед ботулотоксина » нам понадобится 2,6 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При этом в 1 мл полученного раствора будет содержаться 50 ед препарата, а в 1 делении шприца U-100 (1 мл) — 1 ед ботулотоксина.

ТАБЛИЦА 2.

Схема разведений препарата Релатокс® 50 ЕД и 100 ЕД (Райцева С.С.)
Разновидности шприцов
U-40 (1мл, 40 делений)	U-100 (1мл, 50 делений)	U-100 (0,5 мл, 50 делений)
Релатокс® 100 ЕД
1	1 дел. = 2,5 ЕД	1 дел. = 2 ЕД	1 дел. = 1 ЕД
1,25	1 дел. = 2 ЕД	1 дел. = 1,6 ЕД	1 дел. = 0,8 ЕД
2	1 дел. = 1,25 ед	1 дел. = 1,0 ед	1 дел. = 0,5 ед
2,5	1 дел. = 1,0 ЕД	1 дел. = 0,8 ЕД	1 дел. = 0,4 ЕД
Релатокс® 50 ЕД
1	1 дел. = 1,25 ед	1 дел. = 1,0 ед	1 дел. = 0,5 ед
1,25	1 дел. = 1,0 ЕД	1 дел. = 0,8 ЕД	1 дел. = 0,4 ЕД
2	1 дел. = 0,625 ЕД	1 дел. = 0,5 ЕД	1 дел. = 0,25 ЕД
2,5	1 дел. = 0,5 ЕД	1 дел. = 0,4 ЕД	1 дел. = 0,2 ЕД
* Красным цветом выделены «стандартные» разведения.

Более наглядно вычисление представлено в виде пропорции:

Мы знаем, что в 1 мл инсулинового шприца U-100 — 50 делений, соответственно:

Таким образом, с любыми числовыми значениями, указывающими общее количество единиц и объем растворителя, мы можем вычислить число единиц в 1 делении любого инсулинового шприца.

Исходя из целей ботулинотерапии, желаемой степени распространения и диффузии препарата, возможен самостоятельный выбор объема растворителя. Использование фиксированной дозы ботулотоксина в меньшем объеме растворителя позволяет лучше контролировать процессы распространения и диффузии препарата. Это наиболее целесообразно при осуществлении инъекций в мелкие мышцы, при работе с пациентами, имеющими анатомические ограничения, а также при необходимости введения больших доз ботулотоксина (например, при работе с мимическими мышцами у спортсменов).

Менее концентрированные растворы лучше использовать, когда необходимо охватить большую площадь (например, при инъекциях в m. occipitofrontalis, m. platysma, при внутрикожном введении ботулотоксина с целью расслабления поверхностных мышечных волокон, «вплетенных» в кожу, а также при коррекции гипергидроза).

Рассматривая персонализированный подход восстановления препарата Релатокс®, в табл. 3 отмечены наиболее удобные разведения 0,9% раствором хлорида натрия с указанием количества единиц в 1 делении инсулиновых шприцов U-100 (1 мл), U-100 (0,5 мл), U-40 (1 мл).

Например, для более локального распределения ботулотоксина препарата Релатокс® 100 ед, используя инсулиновый шприц U-40 (красная крышечка), целесообразно сократить объем добавляемого хлорида натрия до 1 мл, при этом в 1 делении данного шприца мы получим 2,5 ед препарата.

При желании расширить ареал миорелаксирующего действия можно увеличить объем растворителя. Например, при восстановлении 100 ед препарата Релатокс® 4 мл 0,9% раствора хлорида натрия в 1 делении инсулинового шприца U-100 (1 мл) мы получим 0,5 ед ботулотоксина.

Описывая личный опыт применения препарата Релатокс®, отмечу используемые средние дозировки при коррекции различных зон, в зависимости от гендерной принадлежности пациентов.

Средние дозировки препарата Релатокс® при коррекции различных зон у женщин:

• Зона межбровья — 10 ед
• Зона лба — 8 ед
• Периорбитальная область — 12 ед
• Периоральная область (зона кисета, коррекция опущенных углов рта, подбородок) — 14 ед
• Область шеи — 20 ед
• Область декольте — 28 ед

Средние дозировки препарата Релатокс® при коррекции различных зон у мужчин:

• Зона межбровья — 15 ед
• Зона лба — 12 ед
• Периорбитальная область — 18 ед
• Периоральная область — 14 ед
• Область шеи — 22 ед.

ТАБЛИЦА 3.

«Нестандартное» восстановление препарата Релатокс® 50 ЕД и 100 ЕД
Персонализированный подход к восстановлению препарата «Релатокс®»
	Разновидности шприцов
	40-U* (красная крышечка)	100-U* (оранжевая крышечка)	100-U* (оранжевая крышечка)
	1,0 мл/40 делений	1,0 мл/50 делений	0,5 мл/50 делений
Релатокс® 100 ЕД
1 мл	1 дел. = 2,5 ед	1 дел. = 2 ед	1 дел. = 1 ед
1,5 мл	1 дел. = 1,7 ЕД	1 дел. = 1,3 ЕД	1 дел. = 0,7 ЕД
1,7 мл	1 дел. = 1,5 ЕД	1 дел. = 1,2 ед	1 дел. = 0,6 ед
3 мл	1 дел. = 0,825 ЕД	1 дел. = 0,66 ЕД	1 дел. = 0,33 ЕД
4 мл	1 дел. = 0,625 ЕД	1 дел. = 0,5 ед	1 дел. = 0,25 ед
5 мл	1 дел. = 0,5 ед	1 дел. = 0,4 ед	1 дел. = 0,2 ед
Релатокс® 50 ЕД
0,5 мл	1 дел. = 2,5 ед	1 дел. = 2 ед	1 дел. = 1 ед
0,8 мл	1 дел. = 1,5 ед	1 дел. = 1,25 ед	1 дел. = 0,6 ЕД
* Цветом выделены наиболее удобные в использовании параметры. заключение

Одним из пожеланий врачей-косметологов является возможность контроля над распространением и диффузией ботулотоксинов, исходя из целей эстетического воздействия. При этом следует обратить внимание на специфическую активность препарата, область коррекции и анатомические риски, а также желаемую степень распространения и диффузии препарата.

Исходя из этого, работа со «стандартным», более или менее концентрированным разведением позволяет персонализировать ботулинотерапию и достичь качественного и прогнозируемого результата.

Источник