Зачем пить воду после пункции спинного мозга

Для лабораторных исследований СМЖ удаляют медленно, под мандреном, в объеме 2—3 мл, а в некоторых случаях — до 5—8 мл. Если пункцию производят с терапевтической целью (при менингитах, при повышенном внутричерепном давлении), то объем удаляемой жидкости может быть увеличен до 30—40 мл. Однако при этом необходимо контролировать снижение ликворного давления, не допуская возникновения гипотензии.

Опасно допускать быстрое истечение жидкости в виде струи, как это бывает при патологически повышенном ликворном давлении. Также опасно производить извлечение СМЖ с помощью шприца. В обоих случаях возникает резкое снижение давления в подпаутинном пространстве спинного мозга. Это может в некоторых случаях привести к возникновению грозного осложнения — дислокации стволового отдела головного мозга с нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

По окончании люмбальной пункции иглу быстро извлекают, место прокола смазывают спиртовым раствором йода и закрывают кусочком стерильной ваты, смоченной коллодием. Больного перевозят в палату и укладывают в постель. В течение первых 2—3 ч после пункции больному рекомендуется лежать на животе без подушки. После этого он может поворачиваться и принимать пищу. Не разрешается приподниматься, садиться, а тем более вставать в течение последующих суток.
Безусловно, не рекомендуется производить поясничный прокол в амбулаторных условиях.

При люмбальной пункции могут встретиться технические затруднения и изредка — осложнения. Иногда игла на глубине 2—3 см упирается в кость. При этом надо ее слегка вывести, оставив острие в подкожной клетчатке, а затем, несколько изменив направление иглы, обратив острие немного кверху (к голове больного), вновь произвести прокол. Если это не помогает, то надо извлечь иглу и вновь ввести ее в том же или в другом межостном промежутке.

Бывает, что игла проникла в субарахноидальное пространство, но жидкость не вытекает. При этом необходимо, не трогая иглы, снова ввести и опять извлечь мандрен. Если это не помогает, то поворачивают иглу вокруг своей оси, продвигают ее осторожно еще на несколько миллиметров вперед или, наоборот, немного извлекают ее. Осторожное извлечение или продвижение иглы на незначительную глубину позволяет точнее установить срез иглы в просвете канала. При отрицательных результатах всех этих манипуляций надо извлечь иглу, проверить, не закупорился ли просвет ее кусочком ткани или сгустком крови. Если игла «забита», то ее надо заменить и произвести пункцию повторно.

Появление при пункции в просвете иглы чистой крови свидетельствует о том, что игла попала в венозное сплетение позвоночного канала. В таких случаях иглу надо извлечь и сделать прокол в другом месте или прекратить пункцию. Если из иглы вытекает СМЖ, смешанная с кровью, то следует несколько выждать, пока жидкость не станет более или менее прозрачной. Нередко бывает трудно отличить, является ли примесь крови «артифициальной», т. е. результатом технически неудачно осуществленной пункции, или же примесь крови является следствием субарахноидального кровоизлияния.

В момент проникновения иглы в канал больной иногда ощущает кратковременную острую боль вследствие соприкосновения иглы со спинальным корешком. В этом случае больного необходимо успокоить, так как серьезных повреждений при этом не возникает. Некоторые больные в течение нескольких дней после пункции ощущают головные боли, поташнивание. Иногда бывают тошнота, общая слабость, небольшая ригидность затылочных мышц, некоторое повышение температуры тела. Это симптомокомплекс «менингизма», свидетельствующий о раздражении мозговых оболочек. Постпункционный менингизм бывает крайне редко, если люмбальная пункция осуществлена правильно и больной соблюдает назначенный после пункции режим. Для уменьшения явлений менингизма показаны внутривенные введения гипертонического раствора, раствора глюкозы, назначение болеутоляющих средств. Соблюдение правил асептики и технически грамотное осуществление люмбальной пункции исключают возможность занесения инфекции и развития менингита.

Абсолютным противопоказанием к люмбальной пункции является объемный процесс в области задней черепной ямки (опухоль, абсцесс, гематома и др.). Удаление в этих случаях даже небольшого количества СМЖ путем люмбальной пункции как бы «вышибает подставку» в виде ликворного столба, «подпиравшего» снизу образование в задней черепной ямке. Вследствие этого происходит смещение отделов мозга — развивается его дислокация. На первых этапах дислокация протекает скрыто, и только затем, когда происходит ущемление ствола мозга на уровне тенториального отверстия, а продолговатый мозг и миндалины мозжечка вклиниваются в большое затылочное отверстие, происходит бурное и стремительное развитие дислокационного синдрома, угрожающее летальным исходом. В этом случае показана срочная разгрузочная вентрикулярная пункция (см. ниже). Необходимо помнить, что дислокация головного мозга может возникнуть также, если люмбальная пункция с эвакуацией СМЖ произведена при наличии патологического объемного процесса в области височной доли.

Естественно, что люмбальная пункция не показана и во всех тех случаях, когда клинически уже имеются проявления дислокации головного мозга, а локализация и характер патологического процесса неизвестны.

Относительными противопоказаниями к люмбальной пункции могут считаться выраженные явления атеросклероза сосудов головного мозга, сопровождающиеся значительным повышением артериального давления.

Источник

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице. Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования. Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Показания и противопоказания

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

стерильные перчатки;
стерильный корнцанг;
спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Осложнения

Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или. Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно — капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления. Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции. Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.

Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения. Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.

Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.

Источник

Терапевт

Записаться — т. (495)-933-66-55

Неврология

Эндокринология

Ревматология

Первая помощь

Интересные материалы→

Факт дня→

Гематология

Болезни почек

Распространенные травмы

Медицинские идиотизмы→

Диагностика

Инфекции

Сердечно-сосудистая система

Желудочно-кишечные болезни

Болезни дыхательной системы

Дерматология

Для врачей→

Стационар

Терапевт — главная ›› Диагностика ›› Головная боль после люмбальной пункции

Головная боль после люмбальной пункции

Введение

Головная боль после люмбальной пункции была впервые описана в 1898 г. доктором Августом Биром, который, после того, как его ассистент доктор Хильдебрандт попытался выполнить спинальную анестезию ему самому, написал следующее:

«Все эти симптомы (чувство давления в голове и головокружение) исчезли после того, как я принял горизонтальное положение, и снова появились, после того, как я встал». [1]

Постпункционная головная боль легко диагностируется по влиянию на нее положения тела больного и по анамнестическим данным. Точная патофизиология ее появления до конца не ясна, однако ясно, что главную роль играет постоянное истечение цереброспинальной жидкости из места пункции. Обычно постпункционная головная боль проходит самостоятельно, вместе с тем разработаны многочисленные меры по ее предотвращению и лечению. В нашем обзоре мы описываем клинические характеристики данного синдрома, обсуждаем теории его патогенеза и приводим самые распространенные методы его лечения.

Клинические характеристики

Постпункционная головная боль может возникнуть после любого вмешательства, затрагивающего субарахноидальное пространство: спинальной анестезии, люмбальной миелографии, диагностической люмбальной пункции, случайного прокола твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии. Сообщается, что частота постпункционной головной боли составляет 15-30%. По результатам обзора литературы с 1861 по 1964 гг. показал частоту встречаемости постпункционной головной боли равной 32% после диагностической спинномозгововой пункции, 18% после акушерской анестезии и 13% после неакушерской анестезии. Частота развития постпункционной головной боли была меньше в последних двух группах была меньше потому что:

Использовались иглы меньшего диаметра

Процедуру выполняли анестезиологи

Жидкость из спинномозгового пространства не выводилась, а наоборот – вводилась.

Постпункционная головная боль также в четыре раза чаще встречалась у молодых людей, чем у пожилых в возрасте от 60 до 69 лет, этот факт объясняется тем, что у пожилых из-за атеросклероза ниже эластичность чувствительных к боли структур и из-за возрастных именений эпидурального пространства. У молодых женщин постпункционная головная боль возникает вдвое чаще, чем у молодых мужчин.

Постпункционная головная боль обычно возникает через 24-48 после пункции, но известны случаи, когда она возникала и через 12 дней после процедуры. Симптоматика обычно регрессирует спонтанно. Консервативное лечение приводит к исчезновению боли у 50% больных через 4 дня, у 75% через 7 дней и у 95% через 6 недель. Самая большая описанная продолжительность постпункционной головной боли составила 19 месяцев. Более раннее начала поспункционной головной боли коррелирует с плохим прогнозом.

Обычно постпункционную головную боль описывают как тупую или пульсирующую по характеру, локализуется она в лобной или затылочной области, может иррадиировать в другие участки головы. Патогномоническая черта постпункционной головной боли – ее зависимость от положения тела – в вертикальном положении боль максимальна, в горизонтальном – значительно уменьшается или проходит совсем. Движения головы, кашель, сдавление яремных вен усиливают боль. Постпункционная головная боль может сопровождаться болью и ригидностью в шее, болью в пояснице, диплопией, звоном в ушах, тошнтой и рвотой.

Патогенез

Патогенез постпункционной головной боли до конца не ясен. Бир первый предоложил, что объем утечки спинномозговой жидкости превышает объем ее секреции венозным сплетением, что в итоге ведет к общему снижению объема спинномозговой жидкости в дуральном пространстве и снижению внутричерепного давления. Если пациент принимает вертикальное положение, мозг смещается вниз и тянет за собой чувствительные к боли структуры, в результате возникает головная боль. В 1952 г. Сциарра (Sciarra) и Картер из Неврологического института подтвердили гипотезу Бира. Они провели спинномозговую пункцию 102 пациентам, у половины из них удалили 10-12 мл спинномозговой жидкости, у другой половины жидкость не удаляли. Исследователи не отметили значимой разницы в частоте развития головной боли в обеих группах и пришли к выводу, что удаление/неудаление спинномозговой жидкости не влияло на развитие постпункционной головной боли. В других работах незакрытие пункционного отверстия и утечка спинномозговой жидкости была подтверждена на аутопсии, при ламинэктомиях, с помощью миелоскопии и радиоизотопной миелографии. Постуральная природа постпункционной головной боли подтверждает теорию – в вертикальной положении утечка и гипотензия спинномозговой жидкости усиливаются, что приводит к усилению смещения мозга и головной боли. В недавних работах Грант с помощью МРТ показал, что у 19 из 20 пациентов спустя 24 часа после спинномозговой пункции объем спинномозговой жидкости уменьшился, при этом 11 из 20 жаловалиь на головную боль. Результат его исследования предполагает наличие взаимосвязи между снижением объем спинномозговой жидкости и развитием постпункционной головной боли.

Другие исследователи пришли к несколько отличающимся выводам. Маршалл делал по 2 спинномозговые пункции группе из 43 пациентов с интервалом в 24 часа вне зависимости от того, развилась или нет у них головная боль после первой пункции. При этом у 6 пациентов, у которых головная боль после первой пункции развилась, давление спинномозговой жидкости при второй пункции было 150, 105, 60, 35, 0 и 0 мм H₂О, а у семи пациентов, у которых головной боли после первой пункции не возникло, давление спинномозговой жидкости при второй пункции было меньше 50 мм H₂О. Результаты Маршалла показывают отсутствие взаимосвязи между давлением спинномозговой жидкости и постпункционной головной болью.

Есть предположение, что возникновение постпункционной головной боли больше связано с разностью между вне- и внутирпросветным давлением во внутричерепных сосудах, а не от гипотензии спинномозговой жидкости самой по себе. Это может объяснить усиление головной боли при сжатии яремных вен, при котором внутричерепное давление повышается. Сдавление яремных вен и удаление спинномозговой жидкости приводит к появлению разности между внутрисосудитым давлением и внесосудистым давлением (в данном случае – внутричерепным давлением). Изменение давления приводит к тракции чувствительных к боли структур и постпункционной головной боли.

Значимость васкулярного статуса доказывается тем фактом, что назначение кофеина уменьшает постпункционную головную боль. Кофеин вызывает вазоконстрикцию мозговых сосудов, блокируя аденозиновые рецепторы. Уменьшение мозгового кровотока уменьшает тракцию чувствительных структур головного мозга, что приводит к уменьшение головной боли. Аденозиновые рецепторы могут играть важную патогенетическую роль. Уменьшение объема спинно-мозговой жидкости вследствие ее утечки прямо активирует аденозиновые рецепторы, что приводит к вазодилатации, растяжению чувствительных к боли структур мозга и развитию постпункционной головной боли.

Предполагается, что патогенезе постпункционной головной боли важную роль играют психологические факторы. Дэниельс и Салли нарочно предупредили одну группу больных о возможном развитии постпункционной головной боли, в этой группе постпункционная головная боль развилась у 46% больных, а в группе, которой про эту боль ничего не рассказали, она возникла только у 6% больных. Этим результатам противоречит работа Вандам и Дриппс, которые провели спинномозговую анестезию больным уже находящимся в наркозе без их ведома. У этих больных частота постпункционной головной боли была такая же, как и у больных, которые знали о процедуре. Таким образом, роль психологических факторов до конца неясна и требует дальнейших исследований.

Пытаясь объяснить, почему постпункционная головная боль развивается не у всех больных после спинномозговой пункции, Гобель с сотр. с помощью механического давления вызывали боль до спинномозговой пункции. Больных классифицировали на три категории: чувствительные к боли, среднечувствительные к боли и нечувствиельные. Постпункционная головная боль гораздо чаще регистрировалась в группе чувствительных к боли пациентов.

В другом исследовании Гобель с сотр. использовали транскраниальный Допплер и доказали, что у пациентов, у которых развилась постпункционная головная боль, скорость систолического кровотока в правой среднемозговой артерии измеренная до пункции была выше. После пункции скорость систолического кровотока в правой среднемозговой артерии у пациентов с головной болью существенно замедлилась. Обратной зависимости между скоростью кровотока и диаметром сосуда доказано не было, но ее можно предположить. Таким образом, результаты Гобеля с сотр. позволяют не только прогнозировать, у кого из пациентов разовьется головной боль после пункции, но и могут служить поддержкой гипотезы, что в патогенезе постпункционной головной боли играет роль дилатация внутричерепных сосудов.

Постоянная утечка спинномозговой жидкости запускает патогенез постпункционной головной боли. Что играет главную роль в ее развитии и растяжении чувствительных к боли структур — гипотензия спинномозговой жидкости или дилатация церебральных сосудов или оба фактора вместе — пока не ясно.

Профилактика и лечение

Список мер для профилактики постпункционной головной боли несколько противоречив. Стандартная профилкатика была предложена еще Сикардом в 1902 г — постельный режим после пункции. Данная рекомендация была поддержана Брокером в 1958 г., который обнаружил, что постпункционная головная боль развилась менее чем у 0.5% больных, которые лежали в течение 3х часов после пункции, и у 36% больных, которые не лежали.

Однако в более недавних исследованиях было выдвинуто предположение, что постельный режим не предотвращает развитие постпункционной головной боли, а всего лишь замедляет ее развитие и/или уменьшает ее выраженность. Вилминг с сотр. не обнаружил значимых различий в частоте развития постпункционной головной боли у пациентов, которые сразу начинали вставать после пункции, и у пациентов, которые соблюдали постельный режим. Более того, у пациентов, которые сразу начинали вставать после пункции, реже встречались такие сопутствующие симптомы, например, тошнота. Другой исследователь — Торнберри подтвердил бесполезность постельного режима, в его рандомизированное исследование было включено 80 акушерских пациенток. В результате он обнаружил, что ранее вставание снижает частоту и интенсивность постпункционной головной боли. Все больше исследователей рекомендуют ранее вставание после пункции.

Введение в практику иглы со срезом, паралельным волокнам твердой мозговой оболочку также снижает частоту развития постпункционной головной боли. Такая игла не рассекает волокна, а раздвигает их, что способствует более быстрому закрытию пункционного отверстия. Диттман с сотр. изучали эффект ориентировки среза иглы по отношению к волокнам. Они обнаружили, что форма пункционного отверстия зависела от положения среза, а его размер не зависел от положения среза. Эти авторы также обнаружили, что толщина твердой мозговой оболочки составляла от 0.5 до 2.0 мм, и что отверстия в более толстых участках закрывались быстрее. Случайное попадание иглы в более толстый участок (и, соответственно, меньшей вероятности развития головной боли) может объяснять большой разброс данных по частоте развития постпункционной головной боли.

Угол направления иглы по отношению к дуральному мешку тоже может играть роль. Если игла направлена под более острым углом твердая мозговая оболочка и паутинная мозговая оболочка прокалываются в разных местах, что способствует их рассоединению при извлечении иглы и предотвращает утечку спинномозговой жидкости.

Есть еще несколько способов профилактики, эффективность которых не была пока доказана — извлечение иглы при положении пациента лежа на животе, с опущенным головным концом, пероральная или внутривенная гидратация, использование антидиуретиков.

Пломбировка эпидурального пространства аутокровью получила широкое распространение в качестве лечебной меры, она может также использоваться профилактически. Для пломбировки из периферической вены пациента набирают 10-20 мл крови, которую затем медленно вводят в эпидуральное пространство. Нет необходимости вводить кровь в то же самое место, где была выполнена пункция, потому что введенная кровь мигрирует на протяжении нескольких сегментов вверх и вниз. После пломбировки пациент должен лежать в течение 6 часов. Однако Берриттини с сотр. показали, что профилактическая пломбировка неэффективна, хотя их исследование не лишено недостатков — они вводили всего лишь 3 мл крови толстой иглой (20 G). Кроме того, истечение спинномозговой жидкости в первые 24 часа после пункции может не давать крови свернуться. Хейд и Дейнер в 1990 г. показали, что при профилактической пломбировке кровью постпункционная головная боль развивалась у 22% пациентов, а без нее — у 45%. Эти исследователи использовали иглы 22 G для введения 4-8 мл крови, они более тщательно остлеживали временные интервалы и выраженность жалоб пациентов. Профилактическая пломбировка кровью может быть достаточно полезной мерой для предотвращения постпункционной головной боли, в зависимости от используемого протокола, однако лечебная пломбировка гораздо более эффективна.

Недавно было изобретено устройство, которое вводит абсорбируемый коллаген через интродьюсер, что приводит к быстрому тромбированию места пункции артерии, это устройство пока еще не применялось для профилактики постпункционной головной боли.

Единственной однозначной эффективной мерой для профилактики постпункционной головной боли является использование игл меньшего диаметра. Чем меньше диаметр иглы, тем меньше частота возникновения головной боли. Тонкая игла оставляет маленькое отверстие, которое быстро закрывается. Во многих исследованиях также было показано, что использование игл с тупым концом снижает частоту возникновения постпункционной головной боли. Острая игла разрезает волокна твердой мозговой оболочки, а тупая раздвигает их, что способствует более быстрому закрытию пункционного отверстия после удаления иглы.

Как уже было сказано, постпункционная головная боль обычно проходит спонтанно, однако были разработаны различные методы лечения, применяемые с различным успехом.

Первая рекомендуемая лечебная мера — постельный режим и водная нагрузка. Постельный режим устраняет воздействие гравитации на утечку спинномозговой жидкости, а водная нагрузка способствует ее секреции (правда с этим не согласны несколько исследователей, считающих, что водная нагрузка бесполезна).

Простые анальгетики и кофеин могут купировать боль. Внутривенное введение 500 мг кофеина бензоата натрия купирует постпункционную головную боль в 75% случаев, остальным 25% можно попытаться ввести вторую дозу кофеина 500 мг, при этом боль исчезнет еще у 10%. Предполагается, что кофеин ингибирует аденозиновые рецепторы.

В прошлом применялись бандажи на живот и эпидуральная инфузия физраствора (20 мл в час в течение 48-72 часов). Оба метода призваны уменьшить утечку спинномозговой жидкости за счет создания разности давления между эпидуральным и субарахноидальным пространством. Было, однако, показано, что эпидуральная инфузия физраствора повышает как эпидуральное, так и субарахноидальное давление, так что субарахноидальное давление все равно остается выше эпидурального, но при этом повышение эпидурального давления выворачивает края края постпункционного отверстия, что способствует уменьшению его диаметра, уменьшению утечки и скорейшему его закрытию. Кроме того, существует предположение, что увеличение субарахноидального и эпидурального давления способствует инактвации аденозиновых рецепторов, что ведет к вазоконстрикции и уменьшению постпукционной головной боли. Бандажи на живот и эпидуральная инфузия физраствора из-за неудобства применения используются довольно редко.

Использование пломбировки кровью в качестве лечения постпункционной головной боли было впервые предложено Гормли, который заметил снижение частоты головной боли после травматической люмбальной пункции, и решил, что кровь может каким-то образом предотвращать постпункционную головную боль. Он выполнил первую пломбировку кровью в 1960 г, эффективность метода составила 90-95%. Обычно головная боль уменьшается через несколько часов после пломбировки и полностью проходит в течение суток. Скорее всего пломбировка приводит к образованию тромба, который закрывает отверстие и устраняет утечку спинномозговой жидкости. Это предположение объясняет только отсроченный эффект от пломбировки. Немедленный эффект от пломбировки можно объяснить тем же механизмом, что и инфузией физраствора — повышением давления и ингибированием аденозиновых рецепторов. Побочные эффекты пломбировки кровью: транзиторные парестезии, дискомфорт в спине. Эти побочные эффекты развиваются в 15% случаев и обычно проходят в течение нескольких дней, иногда дольше. Встречается асептический менингит после непреднамеренной субарахноидальной инъекции, а также субдуральная гематома. Если пломбировка кровью с первого раза эффекта не дает, ее можно повторить.

Альтернатива пломбировки кровью — эпидуральное введение декстрана 40, хирургическое ушивание дефекта твердой мозговой оболочки. Использование декстрана подробно не исследовалось, было показан 70% успех у 56 пациентов. Этот метод может иметь большое значение, если врачу попадает свидетель Иеговы, который отказывается от введения крови. Декстран, однако может вызывать аллергическую реакцию.

Хирургическое закрытие дефекта используется редко для рефракторной постпункционной головной боли.

Заключение

Головная боль, возникающая после спинномозговой пункции, усиливающаяся при вставании и уменьшающаяся в положении лежа, нередко встречается у молодых пациентов. Патогенез объясняется утечкой спиномозговой жидкости, приводящей к смещению и тракции чувствительных к боли структур мозга, дилатацией сосдов мозга. Для уменьшения частоты возникновения боли применяют иглы меньшго диаметра. Постпункционная головная боль имеет тенденцию к спонтанному исчезновению. Для ее лечения применяют консервативные методы: постельный режим, водную нагрузку, анальгетики. Если таким образом это не удается, применяют кофеин или пломбировку кровью. Патофизиология постпункционной головной боли до конца не изучена.

Список литературы

Brownridge P. The management of headache in accidental dural puncture in obstetric patients. Anesthesia and Intensive Care 1983;11:4-15.

Flaatten H, Rodt SA.,Vannes J, et al. Postdural puncture headache using 26- or 29-gauge needles in young patients (abstract). Reg Anaesth 1988;11:5.

Carbaat PAT, van Crevel H. Lumbar puncture headache: Controlled study on the preventive effect of 24 hour bed rest. Lancet 1981;1:1133-5.

Fernandez E. Headaches associated with low spinal fluid pressure. Headache 1990;30:122-8.

Fishman, R.`Examination of the cerebrospinal fluid: techniques and complications.‘ in Cerebrospinal fluid in the diseases of the nervous system, 2d ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992.

Drippps RD, Vandam LD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics. JAMA 1954;156:1486-91.

Raymond JR, Raymond PA. Post-lumbar puncture headache. Western Journal of Medicine 1988;148:551-4.

Niall CT, Globerson JA, de Rosayro MA. Epidural blood patch for postdural puncture headache: It‘s never too late. Anesthesia and Analgesia 1986;65:895-6.

Sciarra, D, Carter C. Lumbar puncture headache. JAMA 1952;148:841- 42.

Thorson G. Neurologic complications after spinal anesthesia. Acta Chir Scand Suppl. 1947;121:34.

Brown BA, Jones OW. Prolonged headache following spinal puncture. Response to surgical treatment. J Neurosurgery 1962;19:349-50.

Pool JL. Myeloscopy: intraspinal endoscopy. Surgery 1942;11:169-82.

Lieberman LM, Tourtellotte WW, Newkirk TA. Prolonged post lumbar puncture cerebrospinal fluid leakage from the lumbar subarachnoid space demonstrated by radioisotope myelography. Neurology 1971;21:925-29.

Grant R, Condon B, Hart I, Teasdale GM. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-L.P. headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:440-2.

Marshall J. Lumbar puncture headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1950;13:71-4.

Kunkle EC, Ray BS, Wolff HG. Experimental studies on headache: analysis of the headache associated with changes in intracranial pressure. Arch Neurol Psychiatry1943;49:323-58.

Forbes HS, Nason GI. The cerebral circulation. Arch Neurol Psychiatry 1935;34:533-47.

Sechzer PH, Abel L. Post-spinal anesthesia headache treated with caffeine. Part II: Intracranial vascular distention, a key factor. Curr Ther Res 1979;26:440-8.

Daniels AM, Sallie R. Headache, lumbar puncture, and expectation. Lancet 1981;i:1003.

Gobel H, Schenkl S. Post-lumbar puncture headache: the relation between experimental suprathreshold pain sensitivity and a quasi- experimental clinical pain syndrome. Pain 1990;40:267-78.

Gobel H, Klostermann H, Lindner V, Schenkl S. Changes in cerebral haemodynamics in cases of post-lumbar puncture headache: a prospective transcranial doppler ultrasound study. Cephalgia 1990;10:117-22.

Brocker RG. Technique to avoid spinal-tap headache. JAMA 1958;168:261-3.

Vilming ST, Schrader H, Monstad I. Post-lumbar puncture headache: the significance of body posture. A controlled study of 300 patients. Cephalgia 1988;8:75-8.

Thornberry EA, Thomas TA. Posture and post-spinal headache. A controlled trial in 80 obstetric patients. BR J Anaesth 1988;60:195-7.

Mihic Dn. Post-spinal headache and relationship of needle bevel to longitudinal dural fibers. Reg Anaesth 1985;10:76-81.

Dittman M, Schafer HG, Ulrich J, Bond-Taylor W. Anatomical re- evaluation of lumbar dura mater with regard to post-spinal headache. Effect of dural puncture. Anaesthesia 1988;43:635-7.

Berrettini WH, Nurnberger JI. Epidural blood patch does not prevent headache after lumbar puncture. Lancet 1987;i:856-7.

Heide W, Deiner HC. Epidural blood patch reduces the incidence of post lumbar puncture headache. Headache 1990;30:280-1.

Sanborn TA, Gibbs HH, Brinker JA, Knopf WD, Kosinski EJ, Roubin GS. A multicenter randomized trial comparing a percutaneous collagen hemostasis device with conventional manual compression after diagnostic angiography and angioplasty. J Am Coll Cardiol 1993;22:1273-9.

Tourtellotte WW. A randomized, double-blind clinical trial comparing the 22 versus 26 gauge needle in the production of the post-lumbar puncture syndrome in normal individuals. Headache 1972;12:73-8.

Braune HJ, Huffman G. A prospective double-blind clinical trial, comparing the sharp Quincke needle (22G) with an `atraumatic‘ needle (22G) in the induction of PLPH. Acta Neurol Scand 1992;86:50-4.

Raskin NH. Lumbar puncture headache: a review. Headache 1990;30:197-200.

Usubiaga JE, Usubiaga LE, Brea LM, Goyena R. Effect of saline injections on epidural and subarachnoid space pressures and relation to post-spinal anesthesia headache. Anesth Analg 1967;46:293-6.

Gormley JB. Treatment of postspinal headache. Anesthesiology 1960;21:565-6.

Aldrete JA, Barrios-Alarcon J, Tapia D, Penas M, Lavine L. Treatment of post-spinal headache with epidural Dextran 40. Anesthesiology 1987;67:A221.

Источник