Демодекоз не любит воду

К косметологу (уже к третьему) пациентка обратилась спустя два с половиной месяца.
Первая проведенная им косметическая процедура заключалась в следующем: очищение кожи, ультразвуковая чистка, поросуживающая маска, осветляющая маска, сыворотка с a-гидроксикислотами и гиалуроновой кислотой.
Из пищевого рациона косметолог порекомендовал исключить морепродукты и соль.

В лечение косметолог предложил внести изменения:
■ внутрь: ретинола пальмитат по 8 капель 1 раз в день во время еды в течение месяца;
■ наружно: вместо ретиноевой мази 0,05% через день назначен крем с адапаленом ежедневно, а также гель с метронидазолом по 2 нед каждые 3 мес;
■ косметические процедуры:
– плазмолифтинг — в сентябре;
– желтый пилинг Retises CT-Yellow peel (саше — ретинол 4%, ретинилпропионат 1%; ампульный раствор — аскоробилглюкозид 10%, ниацинамид 5%, рН 5,0; Mediderma/SesDerma, Испания) — в октябре;
– пилинг Comodex Alpha Beta Peel (содержит гликолевую, молочную, салициловую кислоты, экстракты зеленого чая и томата, рН 2,5; Christina, Израиль) — каждые 2–3 нед;
■ усиление домашнего ухода фарфоровыми масками Christina (Израиль) на основе каолина:
– маска Porcelan Mask Astringent (содержит каолин, камфору, триклозан, масло листьев эвкалипта) — для сужения пор;
– маска Porcelan Mask Moisture (содержит каолин, морской коллаген, гиалуроновую кислоту, комплекс аминокислот, мочевину, экстракт чабреца) — для увлажнения кожи.

Нередко первый специалист, к которому обращаются пациенты с угревыми высыпаниями — косметолог. Так произошло и в данном случае.

Несмотря на очевидный диагноз и активное воспаление, первый косметолог прибегнул не к медикаментозному лечению, а к косметическим механическим чисткам и пилингам, причем видя недостаточный клинический эффект, усилил интенсивность пилинга, что и завершилось ожогом кожи. В летний период в поврежденной коже с усиленным салоотделением размножились клещи рода демодекс, что дало симптоматику ухудшения состояния кожи и зуд.

Вторым косметологом исследований на демодекс проведено не было, но судя по назначенному лечению, мысль о наличии демодекоза у него все же возникла. Назначались препарат метронидазола и настойка календулы, обладающие акарицидными свойствами, но лечение было кратковременным и недостаточным для эрадикации клещей. Для снижения зуда был назначен антиаллергический препарат цетрин (со слов больной, причиной зуда предполагалась аллергическая реакция на косметические средства). Зуд при демодекозе не требует назначения антигистаминных средств, он устраняется эрадикацией возбудителя. Поэтому вполне объяснимо, почему антигистаминный препарат оказался неэффективным. Судя по множеству назначенных косметических процедур, основная надежда возлагалась именно на них, хотя проведение инъекционной мезотерапии и биоревитализации, сопряженных с травмированием кожи, не просто сомнительна, а недопустима на фоне активного воспаления. Проведение гигиенической чистки 2 раза в неделю в данном случае, на наш взгляд, слишком частое, вполне достаточно было проводить чистку 1 раз в неделю. Что касается лазеротерапии, то поросуживающим эффектом она не обладает, зато успокаивает воспаленную кожу. Однако на фоне постоянного травмирования кожи инъекционными процедурами и частыми чистками противовоспалительное действие не было выраженным, как того хотелось бы.

После лабораторного подтверждения наличия демодекоза назначено наружное лечение мазью, близкой по составу к известной прописи мази «Ям» (Unguentum Yam). Это лечение оказалось вполне эффективным, и после эрадикации клещей назначены наружно противоугревые средства — бензоилпероксид (гель «Базирон АС») и изотретиноин (ретиноевая мазь 0,05%). Бензоилпероксид обладает бактерицидным эффектом, изотретиноин уменьшает выработку кожного сала и устраняет гиперкератоз. Оба средства при длительном применении ослабляют барьерные свойства кожи и вызывают ее сухость, поэтому необходима дополнительная защита кожи от потери воды и солнечного облучения. С этой целью необходимо регулярно применять специальные косметические средства. После существенного улучшения состояния кожи пациентка постепенно переводится на поддерживающую терапию — бензоилпероксид применяется только на единичные воспалительные элементы, а ретиноевая мазь 0,05% применяется все реже (оптимально в период ремиссии 2 раза в неделю).

Рекомендации третьего косметолога существенно меняют проводимое лечение, а некоторые представляются весьма спорными, например, ограничение в диете морепродуктов и соли. Ретинола пальмитат в назначенной дозе (25 000 МЕ/сут) никакого влияния на сальные железы и кератинизацию не оказывает, противоугревой активности не проявляет, но требует одновременно проведения серьезной двойной контрацепции. Препарат назначают при тяжелых формах угрей в дозе 300 000 МЕ/сут 1 раз в день на ночь (см. инструкцию по медицинскому применению). В состоянии неполной ремиссии в назначении ретинола пальмитата нет необходимости. Также нецелесообразно менять изотретиноин на адапален наружно, поскольку мазь с изотретиноином хорошо переносится и достаточно эффективна. Проведение коротких курсов терапии гелем с метронидазолом как противоугревого лечения инструкцией и клиническими рекомендациями не предусмотрено. Эффективность плазмолифтинга в лечении угрей не доказана, а проводить его в 23 года с целью лифтинга вряд ли целесообразно. Назначение легких пилингов возражений не вызывает.

На всех стадиях болезни желательна регулярная мануальная чистка лица для удаления комедонов. Важнейшим элементом профилактики и терапии является правильное очищение кожи с использованием специальных средств на безмыльной основе с рН порядка 5,5. Противопоказано применение средств, содержащих органические растворители (спирт, ацетон), поскольку они разрушают гидролипидную пленку и еще больше ослабляют кожный барьер.

Хорошим вспомогательным средством для скорейшего восстановления барьера являются полиненасыщенные жирные кислоты — омега-3/омега-6 (внутрь и наружно). При выраженном воспалительном процессе назначают лекарственные препараты с ретиноидами (ретиноевыми кислотами или адапаленом). Однако в стадии ремиссии и для коррекции постакне переходят на косметические препараты с ретинолом и его эфира-ми. Их можно использовать курсом или же регулярно в невысокой концентрации.

Надо отметить, что пациентка поставила дерматолога в известность о назначениях третьего косметолога, и дальнейшая схема ведения согласовывалась уже двумя

специалистами. Пациентка остается под наблюдением у дерматолога, и в последний визит, который был 23.08.14, было зафиксировано дельнейшее улучшение состояния

кожи — отсутствие комедонов, единичные папулы, постакне в виде расширенных пор и небольшой пигментации (фото 2 от 23.08.14). В результате отменено утреннее лечение и оставлена только ретиноевая мазь 0,05% 2 раза в неделю и косметика.

Таким образом, косметические средства и методы целесообразно использовать на всех этапах лечения. Поэтому контакт двух специалистов для обмена опытом и выработки общей стратегии необходим.

В начале лечения ведущая роль принадлежит дерматологу, назначающему обследование, медикаментозную терапию и обязательное косметологическое сопровождение. По мере улучшения все большее значение придается косметологическим процедурам и косметическому уходу.

И уже от косметолога зависит, насколько хорошо будет закреплен результат лечения.

Источник

Демодекоз не любит воду

Паразитарные заболевания кожи остаются чрезвычайно актуальной проблемой в связи с их широкой распространенностью. Одним из наиболее часто встречающихся паразитарных заболеваний кожи является демодекоз [5], заболеваемость которым составляет 2-5 % и стоит на седьмом месте по частоте встречаемости среди кожных болезней [10].

Возбудителем демодекоза является клещ-железница (демодекс). В настоящее время из 65 видов и нескольких подвидов клеща демодекса у людей обнаруживается только два: Demodex follikulorum и Demodex brevis. Клещ железница (Demodex follikulorum) встречается наиболее часто, обнаруживается только у человека в волосяных фолликулах, сальных железах кожи человека, мейбомиевых железах век, вне хозяина его размножение прекращается [7].

Клещ может сохранять жизнеспособность и вне хозяина при постоянной влажности и комнатной температуре в темноте до 9 суток. Оптимальной температурой для его развития является 30-40 °С, при температуре 14 °С клещи находятся в состоянии оцепенения, а при 52 °С быстро погибают. В воде насекомые сохраняются до 25 дней, в сухом воздухе погибают через 1,5 дня. Самыми благоприятными питательными средами для демодекса являются растительное масло, жир, вазелин [11].

Заболевание распространено во всех странах и во все времена года. По данным Н.И. Сюч (2004), носительство паразита обнаружено у 89 % больных. В возрасте 30-44 лет заболевание выявляется у 42,6 % обследуемых, средний возраст женщин составляет 44,5 ± 2 года, а мужчин — 38,3 ± 5,4 года [1]. Носительство клеща-железницы у здоровых лиц в разные возрастные периоды составляет 19,3-61,2 %. Заражение происходит от человека-носителя, однако не исключена возможность заражения от домашних животных [12].

Клещи демодекс относят к условно-патогенным организмам. В нормальных условиях клещи не выходят за пределы базальной мембраны эпидермиса, а обитают в сально-волосянных фолликулах, питаясь продуктами жизнедеятельности себоцитов и клеток фолликулярного эпителия [3]. Однако в определенных условиях они становятся патогенными. Этому способствуют нарушения функции сальных желез и изменение состава кожного сала, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы, нарушения функции эндокринных желез, длительное применение наружных кортикостероидов [3, 8].

Демодекс представляет собой химический и механический раздражитель, способствующий развитию и поддержанию патологического процесса. Кроме этого, нарушается симбиоз с условно-патогенной флорой кожи, что также является пусковым фактором для развития заболевания [5]. Показано, что D. folliculorum может участвовать в развитии заболевания, когда его численность превышает 5 экз./см2 [13].

При питании клещей происходит разрушение клеток хелицерами, что способствует кератинизации, пигментации и формированию воспалительных инфильтратов. Клещи способны вырабатывать гуморальный фактор, вызывающий селективное подавление Т-лимфоцитов. Это оказывают супрессивный эффект на иммунную систему, что, в свою очередь, позволяет условно патогенной микрофлоре колонизировать хозяина. Бактерии, обитающие в кишечнике клеща, провоцируют сенсибилизацию к своим антигенам и способствуют воспалительной реакции [13]. Кроме того, они могут быть переносчиками различных микроорганизмов в более глубокие отделы волосяных фолликулов и сальных желез, в результате чего формируются демодексгранулемы [6].

Наибольшая активность демодекса на коже человека наблюдается в весенне-осенний период, что связано с повышенной инсоляцией, изменением температуры окружающей среды, иммунными и эндокринными изменениями. Наиболее часто клещ обнаруживается в области носогубной складки, щек, носа, подбородка, достаточно редко ‒ в области шеи и очень редко ‒ в области спины и груди [5].

Клинически демодекоз может проявляться в двух формах. Первичный демодекоз развивается на внешне не измененной коже. Если же демодекоз является осложнением основного заболевания (розацеа, периоральный дерматит и др.) можно говорить о вторичном демодекозе [3].

Проявляется заболевание возникновением на коже пациентов асимметричных эритематозных пятен, телеэктазий, очаговой или диффузной инфильтрации, мелкофолликулярного или крупнопластинчатого шелушения, различной величины (0,5-2 мм) фолликулярных папул розового или красного цвета, папуловезикул, папулопустул, а также макропустул. При запущенных формах болезни наблюдаются очаговое или диффузное утолщение кожи, наличие серозных, иногда кровянисто-гнойных корочек. Нередко клиническая картина демодекоза напоминает наблюдаемую при розовых и вульгарных угрях, фотодерматозе и себореиде.

Гистологическая картина пораженной демодицидами кожи пациентов демонстрирует расширение ее сосудов и значительное утолщение их стенок; присутствие очаговой лимфоплазматической, нейтрофильной и эозинофильной инфильтрации; гиперплазию сальных желез и разрушение эпителия фолликулов; гиперпластоз, а иногда образование в дерме цист и гранулем. Объективные проявления демодекоза сопровождаются ощущением зуда, жжения, незначительная болезненность в области высыпаний, стягивания кожи, уменьшением ее эластичности и мягкости [9].

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и обнаружения клеща в содержимом пустул, секрете сальных желез, в соскобе и чешуйках из очагов поражения [8]. При этом важно не только обнаружить клещей, но и определить их количество, так как отдельные особи в единичном количестве встречаются у здоровых людей [3]. Однако существует возможность отрицательного результата анализа при наличии заболевания, составляющая 1,5 % [12]. Для более точной информации можно воспользоваться кодедоэкстрактором и с его помощью извлечь содержимое фолликула. Можно также нанести на высыпание каплю цианакрилата и закрыть этот участок кожи покровным стеклом. После того как клей высохнет, стекло отрывают от поверхности кожи вместе с роговым слоем и содержимым фолликула [3].

Демодекоз редко протекает как отдельное самостоятельное заболевание. Одним из первых и немаловажных этапов лечения является проведение санитарно-гигиенических мероприятий в непосредственном окружении больного [4]. При выборе терапии необходимо учитывать сопутствующую патологию пациента (различные формы розацеа, периоральный дерматит, угри и др.). Также имеют значение клиническая картина заболевания, наличие форм клещей, их количество. Для воздействия непосредственно на клещей демодекс применяются акарицидные средства, к которым относятся производные нитроимидазольной группы. Наиболее эффективным средством является трихопол, применяемый от 4 до 6 недель. Также используется орнидазол циклами от 8 до 10 дней. Отмечено не только противопаразитарное действие препарата, но и бактериостатическое, повышающее активность нейтрофилов, стимулирующее адренергические структуры, усиление репаративных процессов. Из местных препаратов используются акарицидные средства: обработка кожи лица по методу Демьяновича, эмульсия бензилбензоата, 5-10 % серная мазь, 1-5 % трихополовая паста, «Метрогил» желе, криомассаж.

Хорошие результаты получены при применении мази или геля 2 % метронидазола (Клион, Метрогил), обладающего действием на неспецифическую резистентность организма и влияющего на клеточно-опосредованный иммунитет. Метронидазол применяется преимущественно местно (0,75-1-2 % гель) в течение 14 дней. Альтернативно на ночь можно применять местно бензил-бензоат крем. Системное его использование рекомендуется при осложненном или рецидивирующем демодекозе (2 раза в день по 0,25 в течение 10 дней или два двухнедельных курса с трехнедельным интервалом). Отмечен положительный эффект криотерапии в сочетании с кремом Розамет. Любая мазь ввиду вязкости мазевой основы затрудняет передвижение и размножение клещей. Мази кортикостероидов снижают местный иммунитет и ведут к повышению их численности. В случае присоединения вторичной инфекции необходима местная антибактериальная терапия [1, 2, 14].

Список литературы

1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. — СПб.: Ольга, 2000. — С. 97, 112-113.
2. Азнабаев М.Т., Гумерова Е.И., Мальханов В.Б. Демодекоз глаз. // Клинич. офтальмология. 2003. — Т. 4, № 1. — С. 7-9.
3. Ахметов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология. — М.: Медицина, 2003. — С. 277-279.
4. Вострокнутова Т.М., Мокроносова М.А. Клещи-железницы и проблемная кожа лица // Лечащий врач. — 2007. — №9. — С. 10-12.
5. Данилова А.А., Федоров С.М. Паразитарные болезни кожи. Демодекоз // Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8, № 6. — С. 249-254.
6. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. — М.: Шико, 2006. — С. 302-303.
7. Спрегаль в терапии больных розовыми угрями и демодекозом / А.А. Кубанова, Ю.К. Скрипкин, С.М. Федоров и др. // Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем, и болезней кожи: тезисы докладов Научно-практической конференции. — М., 1997. — С. 49-50.
8. Полушкина Н.Н. Диагностический справочник дерматовенеролога. — М.:АСТ, 2007. — 284 с
9. Потекаев Н. И. Розацеа. — М.: Бином, СПб.: Невский диалог, 2000.
10. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. — М., 1999, С. 426-436.
11. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни, руководство. — М.: Медицина, 1995. — С. 478-483.
12. Сюч Н.И. Паразитарные болезни кожи. Демодекоз: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика // Сonsilium medicum. — 2004. — Т.6, № 3. — С. 191-194.
13. Forton F., Seys B. Density of Demodex follicolorum in rosacea: a case- control study using standardized skin-surface biopsy // British J. of Dermotology. — 1993. — Vol. 128. — Р. 650-659.
14. Beridze LR, Katsitadze AG, Katsitadze TG. Cryotherapy in treatment of skin demodecosis // Georgian Med News. — 2009 May. — №170. — С. 43-5.

Рецензенты:

Кан Н.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой последипломного образования и семейной медицины, ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Красноперова Ю.Ю., д.б.н., профессор, зав. кафедрой ботаники Ульяновского государственного педагогического университет, г. Ульяновск.

Источник