Калорическая проба теплой водой
Как известно, термином «тонус» обозначают состояние длительного укорочения или напряжения мышц, которое возникает и поддерживается рефлекторно и отличается малой утомляемостью и большой экономичностью (Е. К. Жуков). Наиболее простой пробой для определения тонуса мышц является наблюдение за состоянием вытянутых рук при закрытых глазах.
При этом опускание правой и левой руки должно происходить более или менее равномерно. Водак и Фишер указали, что если произвести раздражение вестибулярного аппарата, то в одной руке появится ощущение тяжести и она опустится вниз, тогда как другая рука поднимется вверх; для пробы Водак—Фишера характерно непостоянство результатов, так как мышечный тонус зависит от ряда других экстралабиринтных факторов.
Поэтому исследование нарушения мышечного тонуса в практических целях пока не имеет широкого распространения.
Пальце-носовая проба
Если предложить здоровому человеку при закрытых глазах коснуться указательным пальцем кончика носа, то он выполнит это задание безошибочно; столь же безошибочно осуществляется так называемая указательная проба, которая состоит в том, что яри закрытых глазах обследуемый безошибочно попадает указательным пальцем в палец врача, причем это движение одинаково легко происходит в горизонтальном или вертикальном направлении.
Эти пробы имеют значение для определения состояния функции лабиринта, так как в случае ее нарушения наступает отчетливое извращение данных проб.
Степень промахивания может быть измерена путем отсчета делений, нанесенных на линейку, расположенную перед больным (Барани); деления линейки отстоят друг от друга на расстоянии 5 см. Различают спонтанное и реактивное промахивание; реактивное промахивание, наступающее после раздражения лабиринта, направлено в сторопу медленного компонента нистагма; если же имеется нарушение преддверно-мозжечкового пути, то указанное направление реактивного промахивания изменяется; при заболеваниях лабиринта, мозжечка может наблюдаться спонтанное промахивание.
Калорическая проба
Эта проба широко применяется для исследования функции ушного лабиринта. Впервые она была предложена в 1904 г. Барани, хотя и до этого было известно, что после вливания в слуховой проход 10—15 мл холодной (температуры 17—18°) воды может возникнуть головокружение, рвота, неуверенная походка. Реакция на калоризацию состоит в том, что при охлаждении, например, правого наружного слухового прохода через некоторый период времени (латентный период), возникает лабиринтный нистагм, быстрый компонент которого направлен влево, а медленный— вправо; если после калоризации холодной водой предложить исследуемому коснуться указательным пальцем правой руки кончика носа, то будет промахивание вправо, т. е. в сторону медленного компонента нистагма.
Если же в правый слуховой проход вливать горячую воду (температуры 38—40°), то быстрый компонент лабиринтного нистагма будет направлен вправо, а медленный компонент—влево; промахивание после калоризации правого уха горячей водой будет происходить влево. Таким образом, независимо от того, производится ли калорическая реакция холодной или теплой водой, промахивание наступает в сторону медленного компонента нистагма.
Различают два варианта калорической пробы: 1) применение большого количества (80—100 мл) воды, 2) вливание небольшого количества (5 мл) воды—способ Кобрака (Kobrak). Техника получения калорического нистагма при использовании большого количества воды состоит в следующем. При помощи отокалориметра Брюшшгса или ушного шприца емкостью 80—100 мл, который наполняют кипяченой водой температуры 17—18°, после оттягивания ушной раковины исследуемого кверху и кзади для того, чтобы выпрямить слуховой проход, медленно вливают воду по задней стенке слухового прохода; вода стекает в почкообразный тазик, который исследуемый держит у ушной раковины.
Критерием степени возбудимости ушного лабиринта при калорической реакции служит количество воды, потребовавшееся для получения нистагма, и продолжительность последнего, а также длительность латентного периода; у большинства здоровых людей для получения калорического нистагма требуется 60—70 мл воды температуры 17—18°; однако колебания могут наблюдаться в довольно больших пределах (например, от 20 до 300 мл). Длительность нистагма обычно 50—60 секунд.
Источник
Калорическая проба теплой водой
Калорическая проба лишена недостатков вращательного опыта, ибо при этом исследовании возможно выяснить состояние каждого лабиринта в отдельности. Кроме того, эта проба имеет большое преимущество и по технической простоте ее выполнения. В подлежащее исследованию ухо вливается при помощи обыкновенного ушного шприца кипяченая вода температуры +27° Ц, т. е. ниже температуры тела, в результате чего появляется ротаторный нистагм в обратную сторону.
Промывание уха теплой водой 45° вызывает нистагм в сторону промываемого уха. Потребное количество воды может быть различным в зависимости от возбудимости лабиринта (от 70 до 600 куб. см). Кобрак рекомендует метод минимальных раздражений. Он доказал, что вливание в ухо 5 куб. см воды вызывает нистагм и, если применять повторные вливания воды различной температуры, то можно в каждом данном случае найти порог возбуждения лабиринта. Способ Кобрака с успехом применяется в клинической практике.
Калорическая проба основана на физическом законе, по которому изменение температуры жидкости вызывает перемещение охлажденных молекул воды вниз, а теплых — вверх, в результате чего и образуется в полукружных каналах ток эндолимфы, от направления которого зависит характер и направление нистагма.
При калоризации уха, в противоположность вращению, происходит не массовое передвижение эндолимфы в полукружных каналах, а молекулярное, поэтому характер Ny меняется при переменах положения головы, чем калорический Ny существенно отличается от вращательного (Компанеец).
Пневматический нистагм (свищевой симптом). Если при помощи баллона Политцера с плотно вставленной оливой в слуховой проход повысить сжиманием баллона или уменьшить путем аспирации давление воздуха в барабанной полости, то обычно никакой реакции со стороны вестибулярного аппарата не наблюдается. Совершенно другое явление происходит при наличии свища в костной капсуле лабиринта. В таком случае изменение давления вызывает движение эндолимфы и получается пневматический нистагм при компрессии — в сторону больного уха, при декомпрессии — в сторону здорового.
Предлагаемые способы исследования вестибулярного аппарата должны различно расцениваться с точки зрения их клинического значения. Самой нежной является калорическая реакция, и ее удобнее применять при повышенной возбудимости лабиринта. Преимущество ее заключается в том, что этот способ дает возможность изолированного обследования каждого вестибулярного аппарата в отдельности.
Калорическая проба незаменима при исследовании тяжелых случаев поражения органа слуха, где в силу общих явлений или наличия головокружения не может быть и речи о применении вращательной пробы. При гнойном отите, где имеется подозрение на вовлечение в процесс лабиринта, вливание в ухо холодной воды, вызывающее нистагм в противоположную сторону, дает право исключить разлитой лабиринтит. Если имеется спонтанный нистагм, направленный в больную сторону, то для выяснения состояния лабиринта, необходимо влить в пораженное ухо холодную воду, что вызывает нистагм в противоположную сторону.
Если эта реакция даст ослабление спонтанного нистагма или изменение его направления, то это доказывает сохранение возбудимости лабиринта. Если имеется спонтанный нистагм в сторону здорового уха, то необходимо вливать в больное ухо теплую воду.
Вращательная проба представляется более грубой, и ее целесообразно применять для исследования лабиринта с пониженной возбудимостью. Отрицательная сторона этого метода заключается в том, что при нем одновременно, хотя и не в одинаковой степени, раздражаются оба лабиринта, вследствие чего иногда затруднено правильное толкование полученных данных. Если один из лабиринтов выключен, то получается ослабленный нистагм, являющийся результатом компенсации со стороны здорового лабиринта.
Фистульная проба является наиболее грубым способом исследования вестибулярного аппарата и дает нистагм, главным образом, при наличии свища капсулы лабиринта. При врожденном сифилисе иногда получается нистагм и при отсутствии повреждения капсулы лабиринта.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Источник
Калорическая проба теплой водой
Калорические пробы — один из самых полезных дополнительных методов исследования пациентов с головокружением. Это единственный простой тест, который позволяет получить информацию о состоянии каждого лабиринта в отдельности.
Перед началом исследования нужно убедиться, что у пациента нет тяжелой патологии среднего уха или серной пробки, которая может помешать ирригации.
При всех вариантах теста голова пациента должна быть приподнята на 20—30° относительно горизонтальной плоскости — в этом положении горизонтальные полукружные каналы располагаются вертикально.
В наиболее простой форме калорическая проба заключается во введении в наружный слуховой проход нескольких миллилитров ледяной воды с последующим измерением длительности нистагма; сопоставления последнего показателя справа и слева достаточно, чтобы выявить у пациента выраженную асимметрию вестибулярной функции. Близок к указанной пробе тест «20—20—20»: в наружный слуховой проход вливают 20 мл воды температурой 20 °С в течение 20 с. Исследователь измеряет продолжительность вызванного нистагма.
В общепринятом стандартизованном тесте Фитцжеральда и Холлпайка используют воду двух температур — 30 и 44 °С (то есть на 7 °С ниже и выше температуры тела). Каждое ухо орошают в течение 40 с, временной промежуток между исследованием правого и левого уха составляет около 5 мин.
Этот битермальный тест позволяет получить информацию не только о снижении реактивности одного из лабиринтов («калорический парез канала»), но также и о симметрии или ее недостаточности вестибулоокулярного рефлекса (одностороннее превалирование калорического нистагма).
Наконец, при пробе можно выявить двустороннюю утрату вестибулярной функции (недостаточность нистагма или его отсутствие при стимуляции каждого из лабиринтов). Обычно нистагм регистрируют с помощью электроокулографии (нистагмографии) или видеоокулографии; в то же время при простом наблюдении и измерении продолжительности нистагма также можно получить важную информацию. Дополнительные источники информация о методике проведения калорической пробы и интерпретации ее результатов можно найти в списке рекомендуемой литературы.
С практической точки зрения проведение калорической пробы показано в случаях, когда симптоматика и результаты клинического исследования не позволяют прийти к какому-то определенному диагностическому заключению.
Выявление очевидного калорического пареза полукружного канала или явная асимметрия свидетельствуют о наличии вестибулярного поражения. Напротив, если клиническая картина типична для ДППГ, вестибулярного неврита, болезни Меньера (необходимо аудиологическое подтверждение), психогенного головокружения или стволового инсульта (например, синдром Валленберга), необходимости в проведении калорической пробы нет.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Калорическая проба теплой водой
Признавая, что токи эндолимфы, вызванные чисто физическими закономерностями (изменением удельного веса), являются основным пусковым механизмом, следует допустить, что известную роль могут играть физиологические явления, зависящие от температурного фактора. Весьма возможно, что вазомоторные явления (например, сужение сосудов от холода), а также прямое действие холода на нервные окончания (угнетающее влияние холода) могут играть известную роль. В пользу значения сосудистых реакций говорит описанный некоторыми авторами рефлекторный нистагм, получаемый при охлаждении перегородки носа (М. Ф. Цытович, А. де Клейн и др.). Наклоны головы при этом не меняют характера и направления нпстагма. Возможно, что такой нистагм возникает даже экстралабирннтно (например, от сосудистых влияний в области вестибулярных центров).
Помимо нистагма, при калоризации наблюдаются те же рефлекторные явления со стороны мышц и внутренних органов, что и при адекватном раздражении. Направление защитных движений прп этом совпадает с направлением медленного компонента нистагма.
Главной особенностью калорического раздражения является изолированное раздражение одного только лабиринта, чего при адекватном раздражении не бывает.
Кроме этой особенности, калорическая реакция отличается от вращательной и рядом других признаков. Она, например, может продолжаться неопределенно долгое время (пока поддерживается температурная разница). Кроме того, при калорической реакции токи эндолимфы происходят в других комбинациях, чем при вращении, и, наконец, калорический нистагм, как было указано, обнаруживает оригинальную способность менять направление при изменении положений головы. Нистагм, вызванный вращением, не поддается уничтожению или перемене па другое направление.
Последнее свойство калорического нистагма весьма убедительно свидетельствует в пользу элементарной теории, а именно что нистагм вызывается током эндолимфы.
При сравнении холодной и теплой калоризации можно убедиться в том, что холод в общем несколько быстрее доходит до полукружного канала (вероятно, из-за некоторого сужения сосудов). Главная же разница состоит в том, что при холодной калоризации ток в горизонтальном канале происходит ампулофугально, а в переднем (верхнем)—ампулопетально, что, согласно закону Эвальда, должно оказывать более слабое действие, чем токи обратного направления, получаемые при теплой калоризации. Однако парадоксальным образом холодная и теплая калоризация (при одинаковой, конечно, температурной разнице) вызывают нистагм примерно одной и той же продолжительности. Прн нарушении этой закономерности можно заподозрить нарушение со стороны центров.
а — Изменение температуры капсулы лабиринта вызывает изменение плотности перилимфы,
приводя либо к оттоку ее из ампулы (холодовая стимуляция), либо к притоку в ампулу (тепловая стимуляция).
Колебания купола индуцируют нервные стимулы, которые проводятся по преддверному нерву (3) к вестибулярному ядру (1) и ядру глазодвигательного нерва (2).
б — Исследование с помощью электродов,
в — Исследование с помощью нистагмовидеографии.
Исследование состоит из четырех проб: исследуют калорическую реакцию правого н левого уха, прпмепяя холодную, а затем теплую воду с одинаковой температурной разницей (например 30 и 44°) и в одинаковом количестве. Прн симметричной возбудимости центров наблюдаются примерно одинаковые цифры продолжительности нистагма при всех четырех пробах.
Если же имеется функциональное преобладание центров, ведающих правосторонним нистагмом, то теплая калоризация правого уха и холодная калоризация левого уха дадут более длительный нистагм, направленный вправо, чем левосторонний нистагм, вызванный холодной калоризацией правого уха, пли теплой—левого. В этом случае возбудимость обоих лабиринтов одинакова, так как холодная калоризация одного уха вызывает одинаковой продолжительности нистагм, как п теплая калоризация другого уха, и речь идет об асимметрии работы центров.
При оценке калорической реакции принимают во внимание силу и продолжительность нистагма и время, которое требуется для его обнаружения, т. е. так называемый латентный период. Последний в сильной степени зависит от экстралабиринтных факторов (теплопроводнмость тканей, лежащих по пути к лабиринту). Поэтому калорическая проба не дает прямого ответа о состоянии возбудимости ампулярного рецептора.
Этому мешает неопределенная величина экстралабиринтного фактора, кроме того, усиленная реакция может зависеть от состояния центральных отделов, поэтому можно говорить только о гипо- или гиперрефлексии. Несмотря на эти оговорки, практическая ценность калорической пробы весьма велика. При отсутствии патологических состояний в наружном и среднем ухе всякая асимметрия в калорической пробе обычно говорит о натологип.
При калорическом раздражении наблюдаются похожие вегетативные реакции, как и после адекватного раздражения вращением, следует только иметь в виду, что здесь мьт имеем дело с комбинацией раздражителей, так как температурный фактор оказывает свое раздражающее действие и на терморецепторы кожи раковины, слухового прохода и барабанной перепонки.
При калоризации отмечается расширение зрачка, бледность кожных покровов, холодный пот, укорочение вдоха и более длительный выдох.
При двусторонней одновременной калоризации водой одинаковой температуры нистагма не наблюдается, но испытуемый ощущает тягу вперед.
Некоторые авторы приписывают наблюдаемые изменения тонуса мышц влиянию температурного фактора на отолиты и считают температурный раздражитель смешанным, т. е. действующим как на ампулярный, так и на отолитовый рецепторы.
Источник
