Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.
Источник
Триллер «Лекарство от здоровья» показал, что будет, если вас поразит паразит
Однажды на мою рабочую почту начал приходить чудесный спам, чужих певцов блуждающие сны. В подвале дома обнаружены останки первобытного бомжа! Студент-двоечник задушил преподавателя бычьим цепнем! Под площадью трех вокзалов найден четвертый вокзал! Короеды спасли ребенка от пьяной матери! Заказное введение шлаков – новый способ мести!
Дурак зовет в дорогу
Теперь я почти уверен, что похожие сообщения в это же время получал по почте американский кинорежиссер Гор Вербински. Вероятно, сначала он, как и я, просто складывал их в отдельный файл и рассылал друзьям и коллегам. А потом, в очередной раз перечтя перед сном, позвонил сценаристу Джастину Хейсу, с которым делал «Одинокого рейнджера».
«Смотри-ка, Джастин, – сказал, наверное, Вербински, – какие оригинальные идеи. Давай их творчески доработаем! А то «Пираты Карибского моря» надоели мне хуже горькой редьки. Может, сочинишь сюжет, а вот этим всем разукрасим, потеха будет».
Сюжет был у Хейса буквально под рукой, рука чесалась. Повышая культурный уровень и профессиональную квалификацию, он читал на ночь глядя «Волшебную гору» Томаса Манна и адски маялся от скуки. Какой-то туберкулезный санаторий в горах. Уже пятьсот страниц ничего не происходит. Скелеты не выходят из шкафов, покойники не нападают на пациентов, определенно чего-то не хватает. Где интрига, где саспенс? А тут – оп! Заказное введение шлаков! Сценарист бросился к любимому письменному столу, работа закипела.
Итак, санаторий. В швейцарских Альпах. Но не просто санаторий! Он стоит на месте готического замка – под площадью трех вокзалов найден четвертый вокзал! Замок принадлежал первобытному барону, который был помешан на чистоте крови и женился на сестре. Жители соседней деревни не вынесли такого святотатства и сожгли сестру барона живьем (но ребенка спасли короеды). Об этом знает каждый таксист, по крайней мере тот, что везет в санаторий прилетевшего из Нью-Йорка Ганса Касторпа, т. е. Локхарта (Дейн Дехаан), молодого финансиста, командированного начальством в Альпы, чтобы вернуть из продолжительного отпуска президента компании Пемброка (Гарри Гронер), без подписи которого невозможно оформить жизненно важное слияние с успешным конкурентом.
Место для провала
Действие «Лекарства от здоровья» происходит в Швейцарии, но фильм снимался в Германии, в замке Гогенцоллерн, который на время работы команды Гора Вербински пришлось закрыть для посещений на несколько месяцев. Подземный грот должны были снимать в Вене, но в итоге студии пришлось построить декорацию площадью 2000 кв. м. Производство фильма обошлось в $40 млн. Со дня американской премьеры – 17 февраля 2017 г. – он собрал по всему миру всего $24,2 млн.
Но встретиться с мистером Пемброком непросто, он все время на процедурах. Локхарт пробует качать права, ему советуют попить водички из местного легендарного источника, а заодно пройти курс детоксикации, ведь молодому человеку только кажется, что он здоров. Мобильная связь не работает. Из-за спины Томаса Манна начинают торчать уши Кафки. Камера Бояна Бацелли неторопливо панорамирует живописные пейзажи и вглядывается в лица богатых пожилых пациентов в одинаковых белых халатах. Они разгадывают кроссворды, заторможенно играют на свежем воздухе в крокет и похожи на довольных зомби. Время тянется как в первом томе «Волшебной горы», Локхарта это решительно не устраивает. Он требует такси в аэропорт, но попадает в аварию. Потерял сознание, очнулся, гипс.
А у кровати сидит главврач-вредитель (Джейсон Айзекс). Он говорит, что вам надо вывести шлаки – значит, точно будет вводить. Вы читали в интернете страшные статьи про паразитов в организме человека? А Вербински и Хейс читали. С водичкой-то поосторожней надо. Кто-нибудь проводил анализ на гельминтов? Пока новый пациент Локхарт скачет на костылях по санаторию, разыскивая шефа, в его организме незаметно происходят патологические изменения. Он начинает видеть червей и бояться унитаза. Кругом одни гельминты. А вдруг его задушат бычьим цепнем?
И это я еще не рассказал про стоматологов-садистов. Про ритуальную свадьбу. Про менструальную кровь, привлекающую угрей (Вербински умеет поставить эффектную сцену). Про убийство дедушки лопатой.
Чувствуется, что авторов «Лекарства от здоровья» несло, они никак не могли остановиться. Хронометраж фильма – два с половиной часа. Но ведь совершенно нечего выкинуть. Такой материал! Пациентов держат живьем в формалине! Санитары читают Томаса Манна! Нет, уехать из этого санатория невозможно. Кому такое в голову придет. Дайте еще таблеток, и можно без хеппи-энда. Хотя, конечно, нельзя.
Как написали в моей любимой спам-рассылке, раненый сыч нашел своих хозяев.
Источник
Рассекречен доклад о коронавирусе с закрытого форума реаниматологов
Профессор Царенко: «Если иммунитет стерильный, прививка не нужна»
О стерильном и нестерильном иммунитете, о том, кому и какими вакцинами от коронавируса следует прививаться, говорили на днях российские анестезиологи и реаниматологи на съезде своей федерации в Москве. Один из самых компетентных врачей по лечению от COVID-19, доктор медицинских наук, профессор МГУ им. Ломоносова Сергей Царенко рассказал о самых актуальных проблемах лечения ковида в третью волну пандемии и дал советы, как избежать заражения.
Фото: АГН «Москва»
В первую очередь Сергей Васильевич отметил, что пока все говорят о третьей волне COVID-19, в Москве, похоже, наступила уже четвертая волна.
За почти полтора года медики выработали определенный подход к лечению больных с коронавирусной инфекцией, но теперь, с приходом нового Дельта-штамма, требуется некий его пересмотр.
«С весны этого года резко изменилась клиническая картина, и это все связали с Дельта-штаммом. О том, что это произойдет, мы говорили еще в декабре прошлого года, и вот эти изменения настали», – сказал доктор. Затем он привел основные признаки отличия нового штамма от предыдущих — уханьского и английского, которыми заражались россияне.
Во-первых, Дельта-штамм вызывает более быстрое поражение легких: «Больные от КТ-1 до КТ-4 проходят в течение считанных дней (если их не лечить)».
Во-вторых, диагностика болезни носит смазанный характер: «Если в первую волну многие из нас четко знали, что, если человека перестало лихорадить, значит, он выздоравливает, то сейчас это не так. Очень часто на фоне как бы умеренной температуры (к примеру, 37 с небольшим) и вроде бы с положительной динамики С-реактивного белка (он показывает наличие воспалительного процесса — Авт.), у больного продолжает прогрессировать поражение легких.
Сейчас можно быть спокойным только в том случае, если С-реактивный белок находится в норме в течение нескольких дней. Во всех остальных случаях – все смазано, и клиническая картина может ухудшаться с нарастанием дыхательной недостаточности».
В-третьих, наработанные в первую и вторую волну алгоритмы лечения сейчас демонстрируют пониженную эффективность: «Взять, к примеру, антицитокиновые препараты. Если прошлой весной можно было разделить флакон актемры пополам между двумя пациентами, то сейчас требуются большие дозы препарата».
В-четвертых, изменились так называемые неблагоприятные прогностические симптомы: «Никто не отменял плохой прогноз при высокой лихорадке – от 38 и выше – на протяжении двух и более суток. Тем не менее сейчас мы считаем, что любое повышение температуры (даже до 38 градусов) более трех суток — это тревожный симптом ухудшения состояния. Также тревожным симптомом следует считать любое ухудшение С-реактивного белка.
Царенко добавил, что любые сопутствующие заболевания – от гипертонии до перенесенного инсульта, трансплантированных органов – это факторы серьезного прогноза и ухудшения состояния пациента. «Одышка, учащение дыхания — это уже поздний симптом, говорящий о поражении около 30% легких, а также о том, что время для своевременной госпитализации упущено. Болеют и умирают по-прежнему в основном пожилые, но в эту волну у нас появились и пациенты от 18 до 30 лет».
«Двое из 100 умирают»
По тяжести заболевания ковидом больные распределились следующим образом: 80% — бессимптомные легкие формы, не требующие госпитализации, 15% – среднетяжелые формы, требующие госпитализации, 5% — тяжелые формы.
«Состояние больного может ухудшаться уже после попадания в стационар, – говорит профессор, – отсюда вытекает сложность последующего взаимодействия с родственниками, которые порой упрекают нас, говорят: «Он пришел к вам своими ногами, а сейчас в реанимационном отделении!». Увы, но именно с такими пациентами бывает связан рост летальности.
Среди госпитализированных больных летальность около 10%, в хороших больницах – 7-8%. Среди больных, которые нуждаются в переводе в реанимацию по тяжести состояния, — летальность около 40%. Если больной переводится на ИВЛ — 70%, среди очень пожилых на ИВЛ летальность доходит до 90%.
Мы уверены: 100 процентов больных с ИВЛ умирать не должны. Тем не менее двое из каждых ста человек умирает. Это аргумент тем людям, которые до сих пор раздумывают, надо ли прививаться. Ковид намного хуже, чем обычная простуда».
Последствия болезни
«В начале пандемии нам казалось, что у больного две дороги: либо он умрет, либо выздоровеет без последствий, — говорит Царенко. – Но сейчас очевидно, что даже выздоровевшие пациенты часто длительно страдают астенизацией (синдромом хронической усталости), и это выводит их из душевного равновесия. У многих наблюдаются необратимые рубцовые изменения легочной ткани. Сейчас идет спор — фиброз это или пролиферативная клеточная реакция (реакция деления клеток — Авт.). Так или иначе, легкие зарастают белыми участками, которые приводят к тяжелой дыхательной недостаточности.
Третьей распространенной проблемой после перенесенного коронавируса является всплеск аутоиммунных заболевания, что не удивительно. Любая красная волчанка, по сути, не очень отличается от ковида — это тоже атака иммунитета против своего организма, гипериммунная ситуация.
Четвертым тревожным фактором является мультисистемный воспалительный синдром у детей. Большинство наших детей вирус все-таки щадит, но уже накапливается группа, страдающая этим синдромом. Это рецидивирующие артриты, асциты, плевриты, требующие достаточно мощной иммуносупрессивной и кортикостероидной терапии».
Лечить больных начинают моноклональными антителами
Сергей Царенко отметил, что несмотря на негативизм, который испытывает медсообщество по поводу терапии такими средствами, как ремдесивир и фавипировир, они находятся на первой линии доступности и пока применяются в больницах. «Я не считаю, что это золотая пуля, но тем не менее при среднетяжелых формах эффект от них существует. Если специалист в клинике назначает эти препараты, а какой-нибудь «знакомый доктор» говорит: «Не пей эту фигню, у тебя сядет печень», – это некорректные вещи. Никаких таких последствий не существует».
Из эффективных противовирусных препаратов, которые «будут внедряться в практику», профессор выделил импортные моноклональные антитела, но посетовал, что, скорей всего, могут возникать сложности с их получением. Моноклональные антитела непосредственно блокируют экспрессию вируса. «Это сотровимаб (500 мг) – наверное, он сейчас самый лучший, потому что блокирует все формы вируса, это сочетания из двух препаратов — касиривимаб и имдевимаб (по 1200 мг), а также бамланивимаб (700 мг) и этесевимаб (1400), — перечисляет препараты Царенко. – Все они вводятся однократно на ранних сроках заболевания, пока вирус реально присутствует в организме, и оставляют хорошие впечатления, несмотря на небольшой клинический опыт их применения.
Что касается использования плазмы переболевших, по поводу нее доктор сказал следующее: «Мы давно отказались от такой плазмы при уровне заболевания с КТ-2 и выше. Ее эффективность изменилась, видимо, за счет того, что антитела, появившиеся против предыдущих штаммов, уже не так работают против новых штаммов. Отношусь к ней сдержанно-положительно. Хотя среди моих коллег есть и те, кто отрицает ее».
«Мы очень любим антибиотики и бережем их как зеницу ока»
Доктор Царенко отметил, что мейнстримом в лечении тяжелых форм ковида являются антицитокиновые препараты, но «печаль в том, что болезней стало больше, а препаратов меньше». Что касается применения антибиотиков, по поводу них Сергей Васильевич пошутил: «Мы очень любим антибиотики в своей больнице и бережем их как зеницу ока. При самостоятельном дыхании они нужны гораздо реже, чем их назначают. Мы назначаем антибиотики только при положительной гемокультуре (бактериальном заражении организма) и после перевода пациента на ИВЛ».
Что касается респираторной поддержки пациентов, профессор отметил две крайности — ранний перевод на ИВЛ и длительное использование неинвазивных способов респираторной поддержки (через маски): «Истина – посредине. Дело в том, что и неинвазивные способы могут быть повреждающими».
Вакцины
«Это единственный способ остановить пандемию, – резюмировал Царенко . – Народ прививается плохо. Опять вмешивается фактор «знакомый врач не советует». Это сплошь и рядом. При детальном рассмотрении выясняется, что эти «знакомые врачи» вовсе не вирусологи, но почему-то дают советы. Такие встречаются даже в ковидных госпиталях! Я хочу, чтобы мы четко понимали и людям могли бы рассказать о вакцинах, потому что нас часто спрашивают о них.
Они делятся на три типа: инактивированные (классические), векторные традиционные и векторные-РНК-вакцины и пептидные. Надо честно говорить, что они стоят и какая их эффективность. Если не будем честными, то нам и верить не будут.
Принцип любой векторной вакцины в том, что имеется вектор («ракета-носитель»), на который прикреплен антиген. Это «устройство» заражает эпителиальную клетку, и через некоторое время у вакцинированного возникает иммунный ответ как на вектор, так и на антиген».
Как устроен отечественный «Спутник V»
«Спутник V» устроен из двух частей — праймера и бустера. Праймер — это аденовирус человека А26 (вектор). В нем сделано две модификации. Первая: обрезаны органы размножения, и поэтому он не воспроизводит себя, вторая: в аденовирус вставлен кусочек ДНК с S-белком коронавируса. В результате через три недели у 70 процентов вакцинированных возникает антительный ответ на аденовирус и на S-белок. Этого маловато, и чтобы повысить эффективность вакцинации, проводится бустеринг (усиление).
Для этого берется уже другой аденовирус — А5 (чтобы антитела против А26 не помешали А5 проникнуть в эпителиальную клетку). В него тоже внедрена ДНК с S-белком. Таким образом, в эпителиальную клетку дважды презентуется S-белок, в результате чего антитела появляются уже у 92-х процентов привитых».
Иностранные векторные вакцины
«Вакцины «Джонсон и Джонсон» (США) и «Конвиденция» (Китай) — это то же самое, что наш «Спутник Лайт» (то есть, праймер «Спутника V»). Эффективность их тоже 70 процентов, как у половинки «Спутника V».
Вакцина от компании «АстраЗенека» создана на аденовирусе обезьян. Создатели хотели, чтобы он лучше проникал в клетку, опасаясь, что с вектором А26 или А5 люди уже встречались раньше. Ее эффективность оказалась 92%, как и у нашего «Спутника V» при двукратном введении».
Как устроены РНК-вакцины
«Берется вектор, только на этот раз он представляет собой липидный комплекс (взвесь капелек жира), в котором растворяется матричная РНК. Эффективность такой вакцины – выше 92% после двух введений (как у «Пфайзера», так и у «Модерны»).
ЭпиВакКорона (новосибирский вектор)
«Разработчики взяли S-белок коронавируса и раскрошили его на части. Из 20 таких частей, кусочков пептидов, взяли всего три и смастерили трехмерную конструкцию при помощи белка сверчка. По сути, такая вакцина лучше переносится, но менее эффективна по сравнению с теми, в которых используется целый S-белок. И чем дальше будет меняться вирус, тем меньше будет антительный ответ у такой вакцины».
Инактивированные вакцины
«Это «КовиВак» (НИИ им. Чумакова) и «Синофарм» (Китай). Для их создания взяли живой вирус, денатурировали его при помощи химического вещества, – появился частично поврежденный вирус. Его и вводят в организм. По данным китайцев, после такой вакцины антительный ответ появляется у 55% привитых, наши про эффективность «КовиВака» пока молчат.
Если мы понимаем, как работает иммунитет, после введения инактивированных вакцин антитела формируются на искаженный S-белок, и поэтому они оказываются менее эффективными, когда сталкиваются с живым S-белком. Это нормально, любая инактивированная вакцина менее эффективна, чем векторная. Вспомните, сколько раз нас прививали от полиомиелита».
Все указанные выше проценты эффективности вакцин касались, по словам Сергея Царенко, предыдущих видов штамма. Дельта-штамм немного поменял эти цифры, снизив силу имеющихся антител. Так, по последним данным, вакцина от «Астра Зенека» и «Спутник V» снизили свою эффективность к Дельта-штамму до 80%, РНК-вакцина «Пфайзер» — до 40%, «Модерна» — до 70%. «Израиль был поголовно привит РНК-вакциной, и там сейчас есть рост заболеваемости», — добавил Сергей Васильевич.
Стерильный иммунитет
Плавно перейдя к особенностям иммунитета, эксперт по коронавирусу отметил, что в условиях третьей волны пандемии мы должны понимать, что существует два типа иммунитета — стерильный и нестерильный. Стерильный иммунитет имеется у иммунизированного человека (недавно привитого или переболевшего). Он характеризуется большим числом антител, полностью предупреждающих развитие болезни, они, по выражению Царенко, просто «сбивают вирус на подлете». «Если по тесту BAU у вас больше 150 единиц — у вас стерильный иммунитет и вы, скорее всего, не заболеете, можете не прививаться. Если меньше — лучше бы вам привиться», — сказал Царенко.
Меньшим или нестерильным иммунитетом обладают люди, у которых антител к коронавирусу уже немного, они не защищают от заражения, но в ходе болезни организм вновь наращивает их количество за счет предшествующего контакта с антигенами вируса. «Такой человек заболеет не тяжелой формой COVID-19, если не столкнется с особо сильным штаммом».
Если у предыдущих версий короны инкубационный период был около двух недель, и за это время иммунитет успевал «проснуться», то Дельта-штамм ускоряется до 3-4 дней. За это время, если у человека мало антител, он успевает заболеть».
Почему заболевают вакцинированные?
По словам доктора медицинских наук, это происходит, во-первых, если не хватило времени на формирование антительного ответа (3 недель после бустера), во-вторых, если антительный ответ успел упасть или вовсе не поднялся до должного уровня (часто это касается пожилых, организмы которых могут не вырабатывать антитела должным образом, и потому им надо прививаться чаще).
Большинство же привитых все-таки болеют легко, так называемым «вакцинным насморком». И это — их дополнительный шанс добрать антительный ответ.
Источник
