Университет
Назначая мочегонные препараты, специалисты исходят преимущественно из собственного клинического опыта. При этом известно, что применение диуретиков у имеющих признаки задержки жидкости чревато побочными эффектами (дегидратация, гипокалиемия, нарушения ритма сердца). Особенно сложно контролировать результаты лечения врачам амбулаторной практики: существенную часть ответственности за прием препаратов они вынужденно делегируют пациентам и их родственникам.
Предлагаемый алгоритм назначения диуретической терапии при СЗЖ создан на основании исследований, рекомендаций, клинического опыта и призван оптимизировать ведение этой сложной категории больных в амбулаторных условиях.
Основные правила назначения мочегонных препаратов при СЗЖ Терапия мочегонными препаратами должна начинаться только при наличии симптомов и признаков задержки жидкости, к которым относятся:
• появление или усиление одышки инспираторного характера, тахипноэ (ЧДД >16 в минуту);
• пароксизмальное ночное удушье;
• пароксизмальный ночной кашель (в отсутствие ХОБЛ);
• необходимость поднимать изголовье, чтобы спать (возможно ортопноэ);
• появление периферических отеков;
• скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард);
• увеличение веса на 2 кг за 1 неделю;
• набухание и пульсация шейных вен (венный пульс);
• влажные хрипы в легких;
• увеличение прямого размера печени;
• рентгенологические признаки застоя в малом кругу кровообращения (венозная гипертензия);
• повышенное давление наполнения левого желудочка.
Если перечисленные признаки и симптомы развились в течение 1–3 дней, сопровождаются тахикардией, гипотонией, то подобное состояние должно расцениваться как острая декомпенсация сердечной деятельности.
В этом случае предлагаемый алгоритм неприменим и, как правило, рациональное ведение больного в амбулаторных условиях не представляется возможным.
Если СЗЖ появился в результате хронической сердечной недостаточности, то диуретики надо назначать в комбинации с терапией иАПФ (при их непереносимости антагонистами рецепторов к ангиотензину II, бета-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР)).
Диуретики при СЗЖ следует использовать непрерывно, мочегонную терапию проводить ежедневно. Прерывистые курсы диуретиков провоцируют гиперактивацию нейрогормональных систем и могут способствовать прогрессированию СЗЖ.
Важно ежедневное взвешивание. Максимально допустимое снижение веса — 1 кг/сут, в амбулаторных условиях — не более 0,5 кг/сут. Дегидратация и избыточный диурез более опасны, чем сам отечный синдром.
Назначение и титрование дозы диуретиков на повышение требуют обязательного контроля уровня электролитов крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), продолжительности интервала QT не реже 1 раза в неделю. После стабилизации состояния определять уровни калия и креатинина/СКФ можно 1 раз в 3–6 месяцев.
При достижении клинического эффекта (уменьшение проявлений СЗЖ, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) необходимо начинать титрование дозы мочегонного «на понижение» с ежедневным контролем веса. Если состояние пациента стабилизируется, разрешено даже отменить диуретик (больного регулярно наблюдать). При назначении активной диуретической терапии важно помнить об особенностях водно-солевого режима. Оптимальный диурез достигается, если лечение проводят на фоне диеты с обычным количеством натрия при легком снижении объема выпиваемой жидкости (1–1,2 л/сут). Т. е. целесообразно не резко уменьшать потребление соли, а лишь ограничить жидкость.
Алгоритм назначения мочегонных препаратов
Если СЗЖ приводит к незначительному ограничению физической активности пациента, что соответствует II ФК ХСН, для принятия решения о выборе диуретических средств необходимо оценить функцию почек и принимаемую базовую терапию (рис.).
Достижение положительного диуреза с помощью ТД сопряжено с более высокой вероятностью гипотонии, чем использование ПД. Снижение АД является независимым фактором негативного прогноза у больных с ХСН — основной причиной СЗЖ.
Следует особо отметить, что даже при умеренно выраженной хронической болезни почек (ХБП) эффективность ТД уменьшается, а снижение СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2 является абсолютным противопоказанием к их назначению.
Все перечисленное в значительной степени сужает роль ТД в современных схемах лечения СЗЖ. Они могут быть включены в состав комбинированной диуретической терапии при неэффективности больших доз ПД.
При выявлении клинически выраженного СЗЖ возможно продолжение приема ТД, если они были назначены в составе комбинированной антигипертензивной терапии у пациента с АГ при сохранении САД > 140 мм рт. ст. и СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2. Однако в этой ситуации для устранения признаков задержки жидкости необходимо присоединить ПД в стартовых дозах. СКФ рассчитывают по формуле MDRD. СКФ = 186 (креатинин (в мкмоль/л) / 88) – 1,154 (возраст (в годах) – 0,203) (для женщин результат умножают на 0,742). Расчет клиренса эндогенного креатинина (КК) может быть проведен по формуле Кокрофта–Голта (Сосkcrоft–Gаult): КК = (140 – возраст) вес (в кг) / креатинин 1,22 (для мужчин); КК = (140 – возраст) вес / креатинин 1,03 (для женщин).
Терапия ТД требует на первых этапах ежедневного контроля электролитов из-за высокого риска развития гипокалиемии, что сложно организовать в амбулаторных условиях.
Если у пациента имеются значительные ограничения физической активности или клиническая картина СЗЖ проявляется в покое (III–IV ФК), то необходимо начать мочегонную терапию со стартовых доз ПД (табл.).
Преимущество стоит отдавать ПД с большим периодом полувыведения и предсказуемой абсорбцией из ЖКТ. Удлинение интервала высвобождения молекул мочегонного препарата, достигаемое благодаря использованию особой матрицы, снижает пик концентрации препарата в крови и увеличивает время максимальной концентрации препарата. В связи с этим при применении таких препаратов (торасемид замедленного высвобождения) развивается более мягкий и предсказуемый диуретический эффект, в меньшей степени ухудшающий качество жизни. Кроме того, торасемид замедленного высвобождения уменьшает риск развития у пациента пикообразного натрийуреза, который может привести к поражению почечных канальцев, а также компенсаторной активации САС и РААС, что снижает результат диуретической терапии.
При неэффективности стартовых доз ПД они должны быть удвоены, но превышать максимально допустимые нельзя. Если в качестве стартового препарата выбран фуросемид, то предпочтительно перейти на торасемид из-за более высокой биодоступности у больных с отечным синдромом (соотношение доз торасемида к фуросемиду составляет примерно 1:4). Если высокие дозы ПД не приводят к купированию проявлений СЗЖ, то рекомендовано присоединить ингибитор карбоангидразы — ацетазоламид. Этот препарат, помимо мочегонного действия, обладает способностью изменять рН мочи в кислую сторону и может привести к восстановлению чувствительности к ПД. Обычно соблюдается следующая схема: ацетазоламид 250 мг 2–3 раза в сутки 3–4 дня (1 раз в 2–3 недели). Если терапия не привела к значительному улучшению состояния больного и у него сохраняется ограничение физической активности на уровне II–IV ФК, требуется назначение или увеличение доз АМКР вплоть до максимальных.
• Увеличение доз АМКР при СЗЖ допускается до 200 мг/сут для верошпирона. Доза препарата должна быть разделена на 2 приема: утром и в обед.
• Увеличение доз АМКР допускается только в ситуации, когда ХБП не тяжелее 3-й стадии, а уровень калия нормальный или пониженный.
• Строго обязателен лабораторный контроль калия и креатинина (СКФ). При уровне калия более 5,0–5,5 ммоль/л доза АМКР уменьшается вдвое. При снижении СКФ < 10 мл/мин/ 1,73 м2 требуется отмена АМКР.
• При более значимом отклонении уровня калия от нормы — более 5,5 ммоль/л — проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата, назначается диета с низким содержанием калия.
• После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы АМКР возможно спустя 1 месяц при условии стойкой нормокалиемии.
• При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия должен осуществляться 1 раз в 3 месяца.
• Необходимо помнить, что сочетание иАПФ и АМКР всегда должно рассматриваться как потенциально приводящее к гиперкалиемии. Неэффективность всех перечисленных мероприятий требует оценки возможных причин рефрактерности к диуретической терапии. Причинами отечного синдрома, рефрактерного к комбинированной диуретической терапии могут быть:
• замедление всасывания диуретиков (преимущественно фуросемида) в ЖКТ у пациентов с асцитом и анасаркой;
• неконтролируемый прием NaCl;
• текущая терапия НПВС;
• прогрессирование почечной недостаточности;
Следующий этап лечения СЗЖ должен включать внутривенное болюсное или капельное введение диуретиков (фуросемида), а при необходимости и комбинацию ПД и ГХТ.
Вполне вероятно, что в данной ситуации на первый план выходит низкое системное АД. В этом случае важно не дальнейшее наращивание диуретической терапии, а усиление плазмотока через почку, что достигается введением прессорных аминов.
Также высока вероятность потребности в немедикаментозных методах борьбы с СЗЖ — гемодиализ, ультрафильтрация и др. На этом этапе продолжать амбулаторное ведение больного нереально, тактика его дальнейшего лечения выходит за рамки настоящего алгоритма.
Очевидно, что в представленном алгоритме не рассмотрены все возможные клинические ситуации. Он не отменяет необходимости индивидуального подхода с учетом основного и сопутствующего заболеваний, условий проживания пациента и опыта лечащего врача. Однако обозначает основные направления для поиска рациональных решений при ведении больных с синдромом задержки жидкости в амбулаторной практике.
Александр Бова, доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь,
Сергей Трегубов,ассистент кафедры военно-полевой терапии БГМУ
Медицинский вестник, 6 августа 2014
Источник
Истина в воде: сколько нужно пить? Отвечает врач-диетолог
14.08.219 Журнал «Красота и здоровье»
Вода полезна организму — это уже для всех аксиома. О том, какую воду, когда и сколько пить, в журнале «Красота и здоровье» рассказывает врач-диетолог Клиники управления здоровьем Сеченовского университета Наталья Пугачева.
Истина в воде: сколько нужно пить? Отвечает врач-диетолог
То, что вода полезна организму, — это аксиома. Но так ли важно пить ее постоянно? А если да, то сколько в литрах и какую? Главные вопросы на самую жаркую тему лета мы задали эксперту, который знает о воде все.
Наталья Пугачева, врач-диетолог Клиники управления здоровьем Сеченовского университета
Распространенная рекомендация выпивать 2 л воды в день — это гениально спланированная рекламная кампания по потреблению воды или забота о здоровье? Если забота, то почему именно 2 л? Мы более чем на две трети состоим из воды, очевидно, что без воды жизнь прекращается. Именно вода является и транспортным средством, и структурообразующим компонентом, и основной средой, в которой происходят сложные биохимические процессы. Другой вопрос — сколько пить воды? Однозначного ответа нет. Количество воды, необходимой человеку, очень индивидуально. Один «размер» не подходит всем, если говорить о пресловутых 2 л. Безусловно, важно не забывать пить воду в течение дня, но не надо ограничивать количество 2, 3, 4 л (по разным рекомендациям). Оптимальная норма, которую уже подтвердили специалисты, — не менее 1,2–1,5 л взрослому человеку при любых условиях. Речь идет о «среднем» случае — без серьезных заболеваний, приема мочегонных препаратов и т. п. Жаркая погода, серьезные тренировочные нагрузки, физический труд, лихорадка увеличивают потребность в воде (за счет дополнительных потерь с потом), прием некоторых лекарств также требует повышенного употребления воды.
Детская вода — чем она отличается и с какого возраста можно переходить на взрослую?
Вода для детей (по госстандарту) имеет меньшую минерализацию по сравнению со взрослой. И бутилированная вода должна быть обозначена как детская. С 12 лет и старше требования к воде для детей те же, что и для взрослых. В воде для детей, разумеется, не должны содержаться микроорганизмы и токсические химические примеси. Нормы воды для детей рассчитываются по возрасту, учитывают тип вскармливания (у грудничков), а также степень физической активности и погодные условия. Для расчетов есть специальные таблицы, которыми легко воспользоваться без помощи врача.
Правда ли, что хлорированная вода из водопровода и кипяченая бесполезны для организма?
Водопроводная вода проходит несколько видов очистки: от механических и минеральных примесей и обеззараживание (от микробов). В нашей стране воду чаще хлорируют, и это достаточно эффективный способ очистки. Но после этого вода попадает в кухонный кран, пройдя через систему труб, качество которых трудно предсказать. Поэтому пить воду сразу из-под крана в большом городе нежелательно. Остаточный хлор из водопроводной воды исчезает при отстаивании, связанный хлор определяется обычно в следовых количествах (не превышающих допустимые). При кипячении, конечно, подавляющее большинство бактерий погибает, но после 15–20 минут обработки. При этом часть солей выпадает в осадок, и улетучивается растворенный в воде кислород, обедняя состав воды. Так что употребление воды из-под крана (в большинстве случаев!) и длительное кипячение делаю воду либо небезопасной, либо лишенной полезных компонентов. Но это относится к длительному, постоянному подобному подходу.
Что лучше — покупать воду в магазине или фильтровать?
На этот вопрос можно ответить по-разному, и каждый ответ будет справедлив. В первом случае (бутилированная вода) вы читаете внимательно этикетку и понимаете, что вода вам подходит по составу — степени общей минерализации, количеству конкретных микроэлементов, рН и т. д. И второй момент — вы доверяете производителю, что написанное соответствует правде. О плюсах. Бутилированная вода часто бывает из артезианских источников, она проходит более короткий цикл очистки, в ней сохраняется богатство природной воды, даже микробиологическую очистку чаще проводят озонированием, а не хлорированием. О минусах. Использование пластиковой тары при регулярном применении значительно увеличивает ваши расходы. Теперь рассмотрим вариант фильтрования воды. Качество воды во многом зависит от вида фильтра. Стационарные модели с мощной функцией очистки защищают от бактериологического загрязнения, не оказывают отрицательного воздействия на полезные микроэлементы. Мобильные smart-фильтры и со сменными модулями не обеспечат высокое качество воды. При несвоевременной смене картриджа (а так происходит очень часто!) вреда от такого фильтра будет больше, чем пользы.
Вода из источников, артезианских скважин — насколько она безопасна? Ведь, как правило, качество воды в этих источниках никто не проверяет.
Если артезианская вода (из глубоких 100–1000 м) из водоносных слоев бутилирована, она прошла несколько ступеней очистки от механических (песок) и минеральных (избыток, в частности, железа) примесей и микробиологическую очистку (чаще применяется метод озонирования). В таком случае вода становится абсолютно безопасной. Если вам лично удалось добраться до артезианской воды на своем участке и вы даже получили все необходимые разрешения, заплатили немалую за это сумму, рекомендуем сдать свою воду на анализ. Анализ сделают в лаборатории за вполне условные деньги.
Если все время пить воду низкого качества, какие могут быть последствия для организма?
Дистиллированная (или очень мягкая) вода при длительном употреблении вызывает дефицит микроэлементов. Это касается кальция, магния, железа, фтора. Многие микроэлементы человек на 20–30 % получает из воды, поэтому при обедненном ее составе дефицит развивается достаточно быстро. Если вода минерализована излишне (жесткая), могут возникать осложнения в виде отложения солей различных микроэлементов (фтора, железа, кальция, хрома) во внутренних органах, на зубах, в виде камней (в почках, например), нарушая функцию органов и тканей. Некоторые микроэлементы, поступая в избыточном (выше допустимых безопасных норм) количестве, иногда в пять, а то и сто раз превышающих допустимую концентрацию, могут обладать самостоятельной мутагенной, онкогенной активностью.
Правильно ли начинать утро со стакана чистой воды?
Это хорошая привычка! За 15–20 минут до завтрака вода, попадая в верхние отделы желудочно-кишечного тракта, подготовит его к поступлению пищи, рефлекторно (особенно если стакан воды выпивать в одно и то же время) стимулируя выделение желудочного сока, секретов поджелудочной железы и желчи. Это обеспечивает и аппетит во время завтрака, и более полноценное, здоровое усвоение пищи. Доводы, что утренний прием воды очищает организм от шлаков, запускает метаболизм, способствует похудению, научных подтверждений не нашли. Норма два-три стакана с утра тоже подходит далеко не всем и научного обоснования не имеет.
Минерализованная вода: если ее пить без рекомендаций диетолога, какие последствия могут наступить?
Минеральная вода — природная вода из источника, где артезианские глубокие воды выходят на поверхность земли с конкретным химическим составом. Отличается от обычной значительной минерализацией и иногда — отклонениями рН от нейтрального значения. Пить такую воду нужно по назначению врача, так как она обладает лечебным эффектом при различных заболеваниях и состояниях и имеет свои правила приема. Чаще всего ее назначают коротким курсом.
Различают минеральную столовую воду, степень ее минерализации (зольность) ниже лечебной, но выше, чем у обычной питьевой воды. Состав ее несбалансирован, возможен дефицит одних и избыток других микроэлементов.
Можно употреблять без назначения врача, но в ограниченном количестве (один-два стакана в день), остальное — обычная вода. При регулярном употреблении минеральной воды (вместо любой другой) возможны те же осложнения, как при приеме жесткой воды.
Вода из пластиковых бутылок — когда она становится опасной?
Хранение воды в пластиковых бутылках имеет свои преимущества (в том числе и экологические). Безусловная опасность для здоровья таких соединений, как бисфенол А, фталаты, хлор, диоксины и другие, пока не доказана. И еще безопасность сильно зависит от правильности использования. То есть пластиковую посуду (и бутылки) не стоит нагревать, хранить не предназначенные для нее жидкости (например, переливать в бутылку из-под молока фруктовый сок или алкоголь), использовать эту бутылку повторно, после того как выпьете воду. Качество воды зависит от срока и условий хранения. Правильно хранить воду в прохладном месте, так, чтобы не было попадания прямого солнечного света, иначе велик риск бактериального роста.
Как правильно употреблять воду утром, перед едой и во время фитнеса?
Утром полезно выпить стакан воды комнатной температуры, можно с долькой лимона. Перед обедом и ужином можно выпить стакан негазированной воды за полчаса до еды. В течение дня воду лучше употреблять равномерно, не оставляя на вечер львиную долю дневной нормы, просто пить понемногу каждые 40–60 минут, не дожидаясь чувства жажды. Употреблять ли воду во время занятий фитнесом и тренировок — скорее да, для всех. А вот количество напитков и их состав подбирается индивидуально, в зависимости от интенсивности тренировки.
Источник
